Повечето хора знаят какво представляват антиацидите. Да, това са лекарства или вещества, които могат да неутрализират киселата среда на стомаха. Въпреки това, обществеността като цяло започна да приема термина като наименование за всички антиацидни лекарства, в действителност това не е така. Хората, които са по-малко запознати с лекарства, устойчиви на киселини, обикновено използват термина антиацид, тъй като той е много по-прост от Н2 блокерите и инхибиторите на протонната помпа. Е, най-новите лекарства са други видове антиацидни лекарства, които имат почти същата функция като антиацидите, но се различават по механизмите на действие..
Антиацидите са вещества, които са склонни да противодействат на стомашните киселини. Следователно, те са повече или по-малко основи (противоположни киселини) или основни вещества. Когато общото киселинно рН на стомаха опасно спадне, човек може да почувства малка болка в епигастралния регион поради твърде голяма киселинност. Това е мястото, където се появяват антиациди. Те повишават pH на стомаха, за да възстановят идеалното pH, което е достатъчно кисело. Известни антиациди са Maalox суспензии и калциеви тумори..
От друга страна, механизмът на действие на Н2 блокера е много различен от механизма на антиацидите. Това всъщност блокира действието на хистамина върху стената на стомаха. Този хистамин, както изглежда, действа върху париеталните клетки на стената, което води до образуването на киселина. Блокирайки го, H2 блокерите по правило намаляват секрецията на киселина от тези клетки. Ето защо тези лекарства са технически известни като антагонисти на Н2 рецептори. Най-известните H2 блокери са циметидин и рантидин..
Тъй като и двата класа лекарства са свързани, те са предназначени за употреба в едни и същи случаи на диспепсия и язви на стомаха, въпреки че тяхната ефективност отдавна е надмината от друга група киселинни борци, наречени инхибитори на протонната помпа (PPI).
По отношение на взаимодействията между лекарства и лекарства, се наблюдава намаляване на количеството антиациди, които намаляват бионаличността (дозата на фракционното лекарство, което влиза в телесните клетки) на някои лекарства, като тетрациклини, когато те се използват по принцип в случаи на нестабилно рН в стомаха.
Циметидинът, от друга страна, е подложен на сериозни критики заради присъщата му способност да влияе на нормалната скорост (метаболизъм) на организма и отделянето на определени лекарства чрез инхибиране на някои важни ензими в тялото, като Р450. Във връзка с това, внимателно се прилагат лекарства като варфарин, лидокаин, блокери на калциевите канали и много други, тъй като цимитидин може да има тенденция да повишава серумните нива на тези лекарства, ако се предписват едновременно (по принцип).
Резюме: 1. Антиацидите повишават pH на стомаха, като използват киселинно неутрализиращ ефект за противодействие на киселинността, докато Н2 блокерите инхибират действието на хистамина, така че някои клетки на стомаха да не пречистват твърде много киселина. 2. Антацидите имат сериозен проблем, когато се дават заедно с тетрациклини, докато пациентите, използващи Н2 блокери, трябва внимателно да следят нивата на кръвта на някои лекарства, които се прилагат заедно с него, като лидокаин и варфарин, тъй като Н2 блокерите имат тенденция да повишават серумното ниво на други лекарства..
Антациди и антагонисти на Н2 рецептор при лечение на киселини
GER - гастроезофагеален рефлукс NSA - способност за неутрализиране на антиацидни препарати
Механизмът на действие на антиациди 1. Неутрализиране на солна киселина Антиацидите неутрализират киселината, произведена от париеталните клетки на стомашната лигавица. Освен това ефектът им се простира само до съществуващата киселина, тези лекарства не влияят на нивото на секреция на киселина. Тези лекарства не неутрализират цялата киселина в стомаха; когато се прилага, pH не се повишава над 4–5. Когато обаче pH се повиши от 1,3 до 2,3, киселината се неутрализира с 90%, ако рН достигне 3, 3 - с 99%. 2. Повишен тонус на долния езофагеален сфинктер Алкализацията на стомашното съдържание с антиациди повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, което може да обясни тяхната ефективност при гастроезофагеален рефлукс (GER). 3. Защита на стомашно-чревната лигавица Антиацидите имат и възстановителни и защитни ефекти, които са независими от способността им да неутрализират киселината. Тези лекарства стимулират няколко защитни компонента на стомашната лигавица, включително секрецията на бикарбонати и слуз, регенерацията на клетките на лигавицата и нейното кръвоснабдяване. Тъй като антиацидите действат локално и не проникват в лигавицата, те могат да реализират тези механизми чрез освобождаването на простагландини.
Неутрализираща способност Неутрализиращата способност на антиациди (NSA) се изразява в милиеквиваленти (meq), което означава количеството киселина, което може да неутрализира определена доза от лекарството в даден момент. NSA трябва да бъде най-малко 5 meq в една доза. Всяка съставка, която е част от лекарството, трябва да осигурява най-малко 25% от НСА. NSA варира значително в зависимост от компонентите, съставляващи антиацидните препарати, както и от неутрализиращата способност, установена от производителя. Лекарството трябва да се дозира в зависимост от техния НСП, а не от обема или броя на таблетките. Лекарствата, съдържащи комбинация от алуминий и магнезий, имат адекватен НСА с минимални странични ефекти..
Начало и продължителност на действието Скоростта на антиацида се определя от скоростта на разтварянето му в солна киселина на стомаха. Натриевият бикарбонат и магнезиевият хидроксид се разтварят бързо в стомаха, осигурявайки ранен буферен ефект. Алуминиевият хидроксид и калциевият карбонат се разтварят бавно, следователно, изразена неутрализация на стомашната киселина започва едва след 10 минути. Суспензиите са склонни да се разтварят по-бързо от таблетките или праховете.. Продължителността на действието на антиациди зависи от това колко дълго лекарството остава в стомаха. Когато се приемат на празен стомах, антиацидите бързо се евакуират и продължителността им не надвишава 20-40 минути. Ако стомахът съдържа храна, евакуацията от него се забавя значително, следователно антиацидното лекарство, приемано след хранене, остава в стомаха по-дълго. Ако приемате антиацид 1 час след хранене, неутрализиращият ефект ще остане 3 часа.Натриевият бикарбонат и магнезиевият хидроксид имат най-кратък неутрализиращ ефект, а алуминиевият хидроксид и калциевият карбонат имат най-голям. Антиацидите, съдържащи комбинация от алуминий и магнезий, се характеризират със средна продължителност на действие.
Речник на термините, използвани в списанието
Алкалозата е форма на киселинно-алкален дисбаланс в организма, характеризираща се с изместване на съотношението между киселинните аниони и базовите катиони към увеличаване на катионите.
Диспепсия - храносмилателно разстройство.
Дисфагия - нарушение на преглъщането.
Киселини - усещане за парене зад гръдната кост или в епигастралната област, често се разпространява до гърлото. Причината - хвърляне на съдържанието на стомаха в хранопровода.
Гастроезофагеален рефлукс или гастроезофагеален рефлукс - изхвърляне на съдържанието на стомаха в хранопровода.
Рефлуксният езофагит е възпаление на лигавицата на хранопровода, свързано с рефлукса на стомашното съдържание (рефлукс).
Езофагоспазъм - спазъм на хранопровода.
Епигастриумът е епигастралния регион. Коремната област, ограничена отгоре с диафрагмата, отдолу с хоризонтална равнина, свързваща най-долния ръб на реберната дъга.
Форми за освобождаване Формата на освобождаване на антиацид е важна за NSA, както и за удобството на употребата му от пациенти. Най-популярните форми на антиациди - суспензии и таблетки - варират значително в НСА и толерантността на пациента.. Антиацидите реагират с водородни йони само в разтворено състояние, следователно разтворимостта е важен параметър, който влияе на NSA. Суспензиите се състоят от по-малки частици от таблетките, така че те имат голяма повърхност и се разтварят по-бързо в киселата среда на стомаха. Освен това суспензиите са форма, която е готова за разтваряне в стомаха и таблетките първо трябва да се дъвчат. Във връзка с тези характеристики едно и също лекарство е по-активно под формата на суспензия, отколкото под формата на таблетки (при използване на равни количества в милиграми).
МЕЖДУНАРОДНИ И ТЪРГОВСКИ ИМЕНА НА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ЛЕКАРСТВА
Въпреки по-високата си активност, много пациенти намират течните форми на антиациди за неудобни за употреба и предпочитат да използват таблетки. Някои пациенти редуват приема на таблетки през деня, използвайки течни форми вкъщи преди лягане.. Пациентите трябва да бъдат предупредени, че за да се постигне максимален терапевтичен ефект, антиацидните таблетки трябва да се дъвчат старателно и да се измиват с пълна чаша вода. Вкусови качества
МЕЖДУНАРОДНИ И ТЪРГОВСКИ ИМЕНА НА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ЛЕКАРСТВА
Блокери на хистамин Н 2 -рецептори I поколение Циметидин: HISTODIL, NEUTRONORM, Циметидин II поколение Ранитидин: ACIDEX, HISTACK, 3AHTAK, 3OPAH, RANIBERL 150, RANIGAST, RANISAN, RANITIDIN, RANITIDIN-RATIOPHARM, RANITIN, RANTAK, ULKODIN III поколение Famotidine: APO-FAMOTIDINE, BLOCKACID, QUAMATEL, ULFAMIDE, ULTSERAN, FAMONIT, FAMOSAN, FAMOTIDIN-ACRY, FAMOCID
Тъй като обикновено се предвижда чест прием на достатъчно големи количества антиациди, техният вкус е важно пациентите да се придържат към режима на лечение. Общите препоръки за подобряване на вкусовата поносимост на антиацидите включват охлаждане на лекарството и използване на високо активни форми, които могат да се приемат в малки количества. Важно е пациентите да бъдат предупредени, че суспензиите не могат да бъдат замразени, тъй като това може да доведе до образуване на груби частици с ниска способност да неутрализира киселина. Някои пациенти предпочитат да приемат ароматизирани таблетки, ако е достатъчно малко количество за постигане на ефекта..
Основни съставки Всички антиациди са вещества, които реагират със солна киселина и образуват сол и вода. Съставът на антиациди може да включва четири основни неутрализиращи компонента: натриев бикарбонат, калциев карбонат, алуминиеви соли (хидроксид, фосфат) и магнезиеви соли (хидроксид, хлорид). Антацидите варират значително при НСП, странични ефекти, системни усложнения и взаимодействия с други лекарства. Повечето от изброените характеристики се определят от включения в антиацида метален катион и степента на неговото усвояване.
Сода бикарбонат Натриевият бикарбонат е незабавно вещество, което реагира почти веднага с киселина в стомаха, за да произведе натриев хлорид, въглероден диоксид и вода. Тъй като въглеродният диоксид е газ, реакцията е необратима. Натриевият бикарбонат се различава от другите антиациди по своето системно действие, т.е. абсорбира се в системната циркулация и влияе върху pH на организма като цяло. Количеството натриев бикарбонат, поет през устата, е еквивалентно на количеството бикарбонат, постъпващ в системната циркулация. При пациенти с нормална бъбречна функция, излишъкът от бикарбонат бързо се отделя. В случай на нарушена бъбречна функция, натриевият бикарбонат може да се натрупа и да причини клинично изразена алкалоза.. Специална форма на системна алкалоза, причинена от приемането на високи дози натриев бикарбонат, е млечно-алкалният синдром. Този синдром се развива при висок прием на калций в комбинация с всякакви фактори, които причиняват алкалоза. Рискът от развитие на млечно-алкален синдром беше по-висок в миналото, когато на пациентите с пептична язва заедно със сода беше предписана консумация на мляко по час. Друг проблем, свързан със системната абсорбция на натриев бикарбонат, е натриевото претоварване. Употребата на натриев бикарбонат е противопоказана при пациенти с оток, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, цироза и пациенти, които спазват диета без сол. Хората, страдащи от хипертония, също трябва да избягват терапевтичната употреба на натриев бикарбонат, дори за кратко време.. Поради риска от развитие на системна алкалоза и натриево претоварване, натриевият бикарбонат може да се използва само за кратко време за премахване на симптомите на киселини. Продължителната употреба на това лекарство е противопоказана..
Калциев карбонат В сравнение с натриевия бикарбонат, калциевият карбонат се разтваря по-бавно в стомаха, но има изразен и траен неутрализиращ ефект. Реагира със стомашната киселина за получаване на калциев хлорид, въглероден диоксид и вода. За разлика от натриевия хлорид, който се образува по време на реакцията на натриев бикарбонат с солна киселина, приблизително 90% калциев хлорид се свързва с бикарбонат в лумена на тънките черва и образува неразтворими калциеви соли. Тези соли се екскретират в изпражненията и не се абсорбират, така че калциевият карбонат се счита за несистематичен антиацид. Използването на калциев карбонат обикновено не води до развитие на клинично изразена алкалоза. Известно е, че употребата на калциев карбонат е свързана с появата на постоянна хиперсекреция на стомашната киселина след евакуацията на антиацид от стомаха. Повишената секреция на киселина започва 2 часа след приема на лекарството и продължава 3-5 часа.
алуминий Алуминиевият хидроксид бавно се разтваря в стомаха, където реагира със солна киселина за получаване на алуминиев хлорид и вода. Взаимодействието на алуминиев хлорид с бикарбонати в лумена на тънките черва води до образуването на слабо абсорбирани алуминиеви соли, така че рискът от развитие на системна алкалоза е минимален. Въпреки че образуването на неразтворими соли ограничава абсорбцията на алуминий, приблизително 17-30% алуминиев хлорид все още се абсорбира. При пациенти с нормална бъбречна функция той се екскретира бързо. В случай на нарушена бъбречна функция, продължителната употреба на антиациди, съдържащи алуминий, може да доведе до хипералуминемия и натрупване на алуминий в различни тъкани на тялото. Най-честият страничен ефект на антиацидите, съдържащи алуминий, е запекът. Предразположение към такива усложнения се отбелязва при отслабена чревна перисталтика, ограничаваща приема на течности. Антиацидният запек зависи от дозата; докато слабителните могат да бъдат ефективни, както и преходът към използването на алуминиево-магнезиеви антиациди. Въпреки че се използват различни алуминиеви соли (хидроксид, фосфат, карбонат, аминоацетат), хидроксидът има най-изразените буферни свойства, поради което се използва най-често. Въпреки това, в сравнение с магнезиев хидроксид, калциев карбонат и натриев бикарбонат, неутрализиращата способност на алуминиевия хидроксид е ниска.
магнезий Подобно на натриевия бикарбонат, магнезиевият хидроксид взаимодейства с солна киселина, като произвежда изразен, но краткотраен неутрализиращ ефект. Полученият магнезиев хлорид реагира с бикарбонат в тънките черва, което минимизира риска от развитие на системна алкалоза. Около 5-10% магнезиев хлорид се абсорбира и бързо се екскретира при пациенти с нормално функциониращи бъбреци. Както при другите антиациди, рискът от абсорбция на катиони и токсичност е висок само при нарушена бъбречна функция. Магнезиевата токсичност, свързана с приема на антиациди при тежка бъбречна недостатъчност, може да доведе до животозастрашаващи усложнения. Най-честият страничен ефект на антиациди, съдържащи магнезий, е диарията, която може да бъде доста изразена, което води до загуба на течности и електролитен дисбаланс. Магнезиевият хидроксид, който не е реагирал със солна киселина, се превръща в тънките черва в разтворими, но слабо абсорбиращи се магнезиеви соли. Тези соли увеличават осмотичния градиент, поне частично отговорен за диарията, свързана с приема на магнезий.. Диарията, причинена от антиациди, съдържащи магнезий, зависи от дозата. Характеристика на диарията от този тип е липсата на спастична коремна болка и движения на червата през нощта. Намаляването на тежестта на диарията може да бъде постигнато чрез използване на антиациди, съдържащи магнезий и алуминий, или като се редуват тези антиациди с лекарства, които съдържат само алуминий. В допълнение към хидроксида се използват и други магнезиеви соли: оксид (който във водна среда се превръща в хидроксид), карбонат, трисиликат. В НСА магнезиевите соли превъзхождат алуминиевия хидроксид, но са по-ниски от натриевия бикарбонат и калциевия карбонат.. Комбинирани препарати, съдържащи алуминий и магнезий Много търговски антиациди съдържат смес от алуминий и магнезий. Тъй като запекът и диарията, причинени от употребата на алуминий и магнезий, съответно, са зависими от дозата, комбинация от тези две вещества в ниски дози ви позволява да създадете лекарство с ясно изразен NSA. Теоретично ефектите на алуминия и магнезия трябва да се компенсират взаимно. Все още обаче не е възможно да се избере оптималното съотношение на магнезий и алуминий, което гарантира баланс. Ако дозата магнезий надвишава 8,5 g / ден, доминиращият симптом, независимо от съотношението, е диарията. Всъщност около 3/4 от пациентите, приемащи комбинирани антиациди, имат диария; запекът е рядък. Рискът от странични ефекти, в допълнение към засягането на стомашно-чревния тракт, когато се използват комбинирани лекарства, не се намалява. Напротив, наличието на две соли увеличава вероятността от странични ефекти, свързани с абсорбцията на двата катиона. Така че, пациентите могат да имат хипермагнезиемия, хипералуминемия, хипофосфатемия или метаболитна алкалоза. Както при използването на монопрепарати, това е важно за пациенти с нарушена бъбречна функция..
Взаимодействието на антиациди с други лекарства Към днешна дата е известен естеството на взаимодействието на антиацидни лекарства с повече от 30 класа лекарства. Въпреки че в повечето случаи това взаимодействие не е клинично значимо, в някои ситуации може значително да повлияе на ефективността на едното или двете лекарства.. Антиацидите взаимодействат с лекарствата чрез различни механизми. Взаимодействието възниква в чревния лумен, когато антиацидът образува хелатни съединения с друго лекарство или го абсорбира на повърхността си. Антацидите също могат да повлияят на абсорбцията и елиминирането на лекарствата, повишавайки съответно pH на стомаха и урината. Освен това, тежестта на такива свойства при различните антиациди не е еднаква. Фактори, влияещи върху активността на взаимодействието с други лекарства, включват валентността на катионите, съставляващи антиацидите, дозата и редовността на употребата и най-важното - времето, необходимо за приемане на антиацида във връзка с друго лекарство.
Взаимодействие в чревния лумен Най-активните антиациди, съдържащи бивалентни (Са2 +, Mg2 +) или тривалентни (Al3 +) катиони, които свързват други лекарства, намалявайки тяхната абсорбция. Магнезиев хидроксид и трисиликат са най-активни в това отношение; алуминиевият хидроксид и калциевият карбонат имат умерена способност да свързват лекарства. Най-проучваното взаимодействие на антиациди с тетрациклини. Антиацидите, съдържащи алуминий, магнезий или калций, подчертано инхибират абсорбцията на тетрациклин и намаляват неговата бионаличност с 50–90%. Пациентите, приемащи каквото и да е тетрациклиново лекарство и антиацид, трябва да спазват интервал между приема на тези лекарства в продължение на поне 2 часа. Катионите на металите, които съставляват антиацидите, също образуват хелатни съединения с флуорохинолони, което може да попречи на абсорбцията им в храносмилателния тракт. Има данни за значително (до 90%) намаляване на бионаличността и максималната плазмена концентрация на ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин под влияние на антиациди, съдържащи магнезий, алуминий или калций. В тази връзка интервалът, който разделя приема на антиациди и хинолони, трябва да бъде най-малко 2 часа (за предпочитане 4-6 часа). Има данни за умерено намаляване на абсорбцията на хистамин Н антагонисти 2 -рецептори с едновременно приложение на антиациди. Комбинираните антиациди, съдържащи магнезий и алуминий, намаляват абсорбцията на циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин.
Лекарства, чиято абсорбция се влияе от повишаване на pH в стомаха Тъй като антиацидите повишават pH в стомаха, те могат да инхибират абсорбцията на лекарства, за разтварянето и абсорбцията на които е необходима кисела среда. Това бе показано по-специално за кетоконазол и сукралфат, така че интервалът между приема на тези лекарства трябва да бъде най-малко 2 часа. Лекарства, чиято абсорбция се влияе от рН на урината Аспиринът и салицилатите са слаби киселини, които се йонизират в алкална урина, което ускорява отделянето им от бъбреците. Промените в pH на урината, предизвикани от антиациди, могат почти да намалят наполовина плазмените салицилати.
Антагонисти на N 2 -рецептори Въвеждането през 1977 г. на първата N 2 -Циметидиновият блокер революционизира лечението на стомашно-чревни заболявания, свързани с повишена секреция на киселина. Оттогава са разработени нови и по-мощни антагонисти на Н. 2 -рецептори и понастоящем са широко използвани следните лекарства: ранитидин, фамотидин и низатидин. От 1995 г. циметидин, ранитидин и фамотидин са одобрени в САЩ като лекарства без рецепта. Препоръчителни дози: фамотидин - 10 mg (до 20 mg / ден), циметидин - 200 mg (до 400 mg / ден), ranitidine - 75 mg (до 150 mg / ден), низатидин - 75 mg (до 150 mg / ден). Защитно действие N 2 -блокери при киселинно-пептични заболявания се реализира чрез потискане на агресивните фактори. Блокиране на H 2 -рецептори на париетални клетки на стомаха, тези лекарства намаляват синтеза на киселина в стомаха. Освен това има преобладаващо потискане на базалната и нощна секреция в сравнение със секрецията, стимулирана от храната. Антисекреторната активност започва да се проявява 1 час след приложение и продължава 6-12 часа. Продължителността на антисекреторната експозиция за перорални препарати на циметидин (200 mg) и фамотидин (10 mg) е съответно 6 и 8-10 часа. За ранитидин (75 mg) и низатидин (75 mg) този показател е 6–8 часа. Тежестта и продължителността на потискане на киселинната секреция под влияние на N антагонисти 2 -рецепторите са зависими от дозата. Една и съща маса на тези лекарства води до напълно различна активност. И така, фамотидин е поне 20-50 пъти по-мощен от циметидина. Ранитидин и низатидин, чиято активност е сравнима, е около 4–10 пъти по-активна от циметидин.
Фармакокинетика на Н антагонисти 2 -рецептори Тези лекарства се абсорбират бързо в тънките черва, достигайки максимални нива в кръвта 1-3 часа след приема. Бионаличността им не се влияе от храната, но, както бе споменато по-горе, тя може значително да се промени под въздействието на антиациди. Елиминиране на антагонисти на N 2 -рецепторите се появяват през бъбреците и черния дроб; бъбречният път е преобладаващ за низатидин. При увреждане на бъбреците и при пациенти в напреднала възраст е необходимо да се намали дозата. При пациенти с чернодробна патология, но с нормално функциониращи бъбреци, не е препоръчително да се намали дозата.
Странични ефекти Антагонисти на N 2 -рецептори - клас лекарства, които са най-проучваните и следователно най-безопасните досега на пазара. Те са получени от приблизително 30 милиона души, а нежеланите реакции рядко се наблюдават - в по-малко от 3% от случаите. Най-честите нежелани реакции, наблюдавани при стандартни дози Н 2 -блокери, - главоболие, сънливост, запек, диария, гадене, повръщане, коремна болка. Въпреки факта, че според клиничните впечатления, циметидин по-често от други лекарства от тази група предизвиква реакции от страна на централната нервна система, не са получени убедителни данни, потвърждаващи това. Наблюдава се сериозно увреждане на централната нервна система, включително объркване, замаяност, възбуда и халюцинации, макар и изключително рядко, при всички Н антагонисти 2 -рецептори. Описани са и кръвни промени (тромбоцитопения, левкопения, неутропения, анемия) и умерено обратимо повишаване на активността на чернодробните ензими; разпространението на тези реакции е много малко. Сред антагонистите на N 2 -Циметидиновите рецептори се характеризират със способността да причиняват импотентност и гинекомастия. Тези явления са обратими, те изчезват, когато отмените лекарството или го замените с друго. Употребата на готови форми на циметидин практически не е свързана с развитието на тези странични ефекти. Съотношението на токсичните и терапевтичните дози за всички N 2 -блокерите са много високи. Приемът на 10-20 g циметидин причинява само минимални и преходни странични ефекти. Тежките реакции от страна на централната нервна система са описани след консумация на 20-40 г циметидин. Данните за предозиране на ранитидин са много ограничени, но е известно, че еднократна доза от 18 g от лекарството не е довела до сериозни токсични реакции. Няма случаи на фамотидинова токсичност, не са наблюдавани токсични ефекти при пациенти, приемащи повече от 800 mg фамотидин на ден поради хиперсекреция. На практика няма информация за предозиране на низатидин..
Взаимодействия с лекарства От всички антагонисти на N 2 -Циметидиновите рецептори имат най-голяма способност да взаимодействат с други лекарства. Тъй като циметидин се свързва с няколко изоензима на цитохромната система P-450, той може да наруши метаболизма на лекарствата, които се елиминират чрез черния дроб. В тази връзка е необходимо специално внимание, докато назначаването на циметидин с теофилин, фенитоин и варфарин. Циметидин може също така да инхибира метаболизма на трициклични антидепресанти, бензодиазепини, бета блокери, блокери на калциевите канали, лидокаин и хинидин. Въпреки че ранитидин е свързан и с ензимите на системата, обаче, с по-нисък афинитет, следователно неговият ефект върху метаболизма на лекарствата е незначителен. Фамотидин и низатидин обикновено нямат способността да се свързват с цитохромната система и да инхибират метаболизма на други лекарства. По аналогия с антиациди, N антагонисти 2 -рецепторите чрез повишаване на pH в стомаха може да повлияе на бионаличността на някои лекарства. Установено е, че стандартните дози циметидин и ранитидин увеличават абсорбцията на нифедипин, засилвайки антихипертензивния му ефект. Циметидин намалява инактивирането на панкреатичните ензими в червата. Напротив, едновременната употреба на Н 2- блокерите намаляват бионаличността на итраконазол и кетоконазол. Одобрение на антагонистични форми Н 2 -рецепторите без рецепта са предшествани от години на съмнения относно безопасността на този етап. Най-голямото притеснение беше, че пациентите с диспептични симптоми, причинени от рак на стомаха, ангина пекторис или усложнения от киселинно-пептични заболявания, могат да използват тези лекарства за самолечение, като по този начин забавят установяването на правилна диагноза и започването на адекватна терапия. Възможността за непълно излекуване на язва или езофагит се дължи на факта, че използването на антагонисти на Н 2 -Рецепторът облекчава болката без реално заздравяване на язвата. Такива проблеми не са нови и не са характерни само за лекарствата от тази група, тъй като пациентите с диспептични разстройства използват антиациди много широко за самолечение. Инструкции, придружаващи Н антагонисти 2 -рецептори, подобни на тези за антиациди, съдържа препоръки да не ги приемате повече от 2 седмици без консултация с лекар. Двуседмичното забавяне на диагнозата е малко вероятно да окаже значително влияние върху прогнозата за рак на стомаха или други киселинно-пептични заболявания. Други противници на въвеждането на готови форми на антагонисти на N 2 -рецепторите смятат, че дозите, съдържащи се в тези препарати, са твърде ниски за облекчаване на тежки симптоми и че тези средства могат да се считат за скъпи антиациди. Друг извънборсов проблем 2 -блокери, е възможността, макар и рядко, да има сериозни нежелани реакции; честотата им е 1 на 100 000 случая. Въпреки тези аргументи, наличието на без рецепта форми на Н 2 -блокерите са много удобни за пациенти с диспептични прояви. Обща адекватна безопасност N 2 -блокерите насърчават прехода към тяхната OTC почивка. В Германия тези лекарства се отпускат без рецепта в продължение на 5 години, в Съединените щати от 1985 г. Това обаче може да е подценявана цифра, тъй като се основава на доброволни доклади.. Фармацевтите / фармацевтите могат да намалят този риск чрез идентифициране на пациенти с риск от сериозни гастроентерологични заболявания, наблюдение на тези пациенти за взаимодействия на циметидин с други лекарства и съветване на пациентите за правилната употреба на Н 2 -блокери.
Препоръки за избора на лекарството С появата на възможността да се придобият антагонисти на N 2 -Рецепторите без рецепта пациентите често ще се обръщат към фармацевтите / фармацевтите с въпроси относно избора между тези лекарства и антиациди, които също се използват при киселини и гастрити. Тъй като доказателства за преобладаващата ефективност на антагонистите на N 2 -няма рецептори или антиациди за такива симптоми, изборът на лекарството трябва да се определя от индивидуалните характеристики на пациента. Ето защо е необходимо пациентът да разбере каква сравнителна продължителност и скорост на настъпване на симптоматичното облекчение има за него, каква форма на лекарството предпочита да използва, дали използва лекарства, отпускани по лекарско предписание, или дали антиацидите преди това са били ефективни. За пациенти, които се нуждаят от бързо облекчение, се предпочитат антиацидите, тъй като те облекчават симптомите незабавно, докато H антагонистите 2 -рецептори - само след 1-2 часа. От друга страна, в случаите, когато многократното приложение на антиациди през деня е неудобно или нежелателно, продължителността на експозицията е от голямо значение. За такива пациенти, H антагонистите са по-предпочитани. 2 -рецептори, продължителността на действието на които, в зависимост от лекарството, е 6-10 часа. Ако пациентът не е доволен от вкусовите свойства на антиациди, той може да използва антагонисти на N 2 -рецептори и с трудности, свързани с поглъщането на таблетки, е по-добре да се използват антиацидни суспензии или дъвчащи антиацидни таблетки. Информацията относно лекарствата, които пациентът приема е много важна. Известно е, че антиацидите и циметидин имат най-голяма способност да взаимодействат с други лекарства и пациенти, които използват много лекарства, необходимо е да се препоръча всеки друг антагонист N 2 -рецептори. И накрая, изборът на лекарството може да се определи от цената му. Антиацидите са много по-евтини. При тежък ГЕР и / или рефлуксен езофагит, нито антиациди, нито Н антагонисти 2 -рецепторите няма да дадат никакви допълнителни ползи, докато приемате по-мощни антисекреторни лекарства (инхибитори на протонната помпа).
Избор на антиациди При избора на антиациден препарат е необходимо да се вземат предвид химичните свойства на съставките, включени в неговия състав, техните системни странични ефекти и реакции от стомашно-чревния тракт, активността на лекарството, неговия вкус, взаимодействие с други лекарства и цена. Високоактивните антиациди са по-предпочитани, тъй като малко количество от лекарството може да неутрализира голямо количество киселина в стомаха. Трябва да се обърне голямо внимание на вкусовите свойства на лекарството, тъй като ако пациентът харесва вкуса на лекарството, това значително повишава ефективността на антиацидната терапия. При запек, който често се среща при пациенти в напреднала възраст, които често се срещат при пациенти в напреднала възраст, или хемороиди, препоръчително е да се използват антиациди, съдържащи магнезий или комбинация от магнезий и алуминий. Напротив, пациенти с диария в анамнеза (например със болест на Крон, синдром на раздразненото черво) трябва да избягват антиациди, които включват магнезий, и да използват препарати, съдържащи само алуминий. Когато избирате антиацидно лекарство, е необходимо да разберете подробно какви лекарства е използвал пациентът. Най-изразените взаимодействия (например с тетрациклин, флуорохинолон) са наблюдавани при антиациди, съдържащи комбинация от алуминий и магнезий или калций. Значителен фактор, влияещ върху избора на антиацидно лекарство, е неговата цена. Въпреки че повечето антиациди са сравнително евтини, разликата в цените може да бъде значителна, когато се взема предвид НСП на всяко от сравняваните лекарства. Цената на антиацидите трябва да се изчислява на базата на еднаква активност, а не от равни обеми лекарства.
Избор на антагонисти на N 2 -рецептори Към днешна дата няма доказателства, които да сочат по-голяма ефикасност или по-добра поносимост на един антагонист от тази група в сравнение с друг, когато се използва при киселини или гастрити. Продължителността на потискане на секрецията на киселина с циметидин (6 h) може да бъде по-кратка, отколкото с други Н антагонисти 2 -рецептори. Не е ясно дали тези различия имат някакво клинично значение. Въпреки че при използване на малки дози циметидин взаимодействието му с други лекарства практически не се проявява, по-добре е да се препоръча употребата на фамотидин, ранитидин или низатидин за пациенти, приемащи лекарства, за които е възможно такова взаимодействие..
Характеристики на лечението на различни категории пациенти Пациенти в напреднала и старческа възраст Пациентите в тази категория често използват антиациди. Това се дължи на голямото разпространение на различни стомашно-чревни заболявания в тази възрастова група (гастрит; язви на стомаха; язви, предизвикани от НСПВС). Важно е да запомните, че клиничните прояви, характерни за пептична язвена болест при пациенти в напреднала възраст, често отсъстват или имат неопределен характер (слабост, замаяност, загуба на апетит и телесно тегло). Често първата проява на болестта при тях е перфорация или кървене от храносмилателния тракт. Затова е необходимо задълбочено и фокусирано проучване на пациента. От голямо значение е изясняването на списъка с лекарства (особено НСПВС), които пациентът използва. При избора на антиацидно лекарство за възрастен пациент те се ръководят от общи принципи. Трябва обаче да се има предвид, че те често развиват нежелани реакции и в допълнение възрастните пациенти обикновено приемат различни лекарства, които могат да взаимодействат с антиациди. На пациенти с непокътнати бъбреци, страдащи от запек, е показано назначаването на антиациди, които включват магнезий. Препаратите, съдържащи алуминий, причиняват освен запек, хипофосфатемия и костни промени в тази възрастова група. От друга страна, при тази категория пациенти приемът на антиациди, съдържащи магнезий и калциев карбонат, често води до диария и развитие на водно-електролитни нарушения, които представляват сериозна опасност за тази възрастова група. Пациентите трябва да бъдат информирани за възможността за смяна на лекарството в случай на запек или диария. Тъй като много пациенти са на диета с ниска сол поради хипертония или застойна сърдечна недостатъчност, те трябва да избягват употребата на натриев бикарбонат дори за кратко време.. Използване на антагонисти на Н 2 -рецептори при пациенти в напреднала възраст е доста безопасно. Най-важният проблем в този случай е възможността за взаимодействие на циметидин ранитидин с други лекарства, които пациентът приема.
Бременни и кърмещи жени Доста интензивна употреба на антиациди от бременни жени се дължи на факта, че 30-50% от тях имат ГЕР. Антацидите нямат тератогенни свойства и са безопасни за умерена употреба. Дългосрочната употреба на високи дози антиациди по време на бременност може да доведе до хипо- и хипермагнезиемия, хиперкалциемия и повишени сухожилни рефлекси при новородени. Употребата на натриев бикарбонат е свързана с риск от развитие на системна алкалоза и оток. Данни за безопасност на антагониста на Н 2 -бременните рецептори са ограничени. Циметидин лесно прониква през плацентата и при експерименти върху плъхове е установено антиандрогенното му действие върху плода. Въпреки това, проучване на 50 бременни жени, които са получавали циметидин, не разкрива никакви нежелани ефекти от лекарството. Към днешна дата не са установени тератогенни свойства на ранитидин и фамотидин. На практика няма данни за низатидин. Има повече клиничен опит с употребата на антиациди в тази група, следователно употребата на тези лекарства е по-предпочитана за бременни жени. Хидроксидите на алуминия и магнезия не проникват в кърмата, така че могат да се използват за кърмене. Циметидин преминава в кърмата, но не е имало неблагоприятни ефекти върху децата. Фамотидин, ранитидин и низатидин също се намират в кърмата. Няма подобни данни за алгиновата киселина.. Педиатрични пациенти При деца, включително малки деца, често се отбелязва GER. Характерните симптоми на това състояние включват гадене, болка в гърдите, раздразнителност, отказ от хранене, оригване, дрезгавост, хълцане. При деца с ГЕР, езофагит и пептична язва често се използват антиациди, които включват алгинова киселина. Въпреки широкото използване, пълната безопасност на антиациди в тази възрастова група не е категорично доказана. По-специално са описани два случая на рахит при деца, причинени от намаляване на фосфор на фона на продължителната употреба на антиациди, съдържащи алуминий. Поради факта, че рефлуксът при деца може да доведе до сериозни усложнения, включително задържан растеж, тежко увреждане на хранопровода и белодробни заболявания, родителите, които искат да купят антиацидно лекарство за своето дете, трябва да бъдат посъветвани да се консултират с педиатър за подробен преглед.
Консултации на пациентите Препарати, съдържащи антиациди и комбинации от антиацидна и алгинова киселина Пациентът, който иска да закупи антиацидно лекарство, трябва да получи следните препоръки:
Пациенти с киселини или гастрити трябва да приемат антиацид според нуждите. Някои пациенти чувстват значително облекчение при спазване на определен режим, например, приемайки антиацид веднага след хранене и през нощта.
Не яжте по-късно от 3 часа преди лягане. Препоръчва се повдигане на главата на леглото с 10–20 cm.
Пациентите не трябва да си лягат приблизително 3 часа след хранене.
Препоръчва се да се избягва тютюнопушенето, консумацията на кофеин, алкохол, мастни и съдържащи домати храни, шоколад, мента и обикновени.
Не носете плътно прилепнали дрехи..
Необходимост за борба с наднорменото тегло.
Пациентите с язва на дванадесетопръстника, които използват антиациди за облекчаване на болката, трябва да приемат тези лекарства според нуждите. С едновременната употреба на Н антагонисти 2 -рецептори, те трябва да се приемат 1-2 часа преди антиацид, за да се избегне възможно намаляване на бионаличността.
Антацидите не трябва да се използват повече от 2 седмици. Ако тяхната ефективност е недостатъчна, консултирайте се с лекар.
Тъй като антиацидите могат да причинят запек или диария, ако се появи някоя от тези нежелани реакции, пациентът трябва да бъде посъветван за преминаване към друго лекарство.
Пациентите на диета с ограничена сол трябва да са запознати със съдържанието на натрий в различни антиациди и трябва да използват само ниско натриеви препарати. При бъбречна и сърдечна патология също е важно да се вземе предвид количеството калий и магнезий.
Антиацидните таблетки са по-ниски по активност спрямо течните форми. Пациентите, при които течните форми са обемисти, могат да приемат хапчета през деня и да приемат по-активни течни форми през нощта..
Интервалът между приемането на антиацид и лекарствата, с които той може да взаимодейства (тетрациклини, желязо, дигоксин), трябва да бъде най-малко 2 часа. 2 часа първо трябва да се приема флуорохинолон.
Антагонисти на N 2 -рецептори Пациенти, придобили Н антагонисти 2 -рецептори, е необходимо да се дадат следните препоръки:
Тези лекарства не са антиациди и механизмът им на действие е различен. Освен това лекарствата без рецепта от тази серия са подобни на тези без рецепта и се различават само в по-ниски дози..
Пациентите, които използват фамотидин при киселини, трябва да приемат една таблетка, когато се появят симптоми. Ако облекчението не настъпи в рамките на един час, можете да вземете друга таблетка (максимум 2 таблетки за 24 часа). Когато използвате циметидин с появата на симптоми, трябва да вземете две таблетки наведнъж; максимална дневна доза от 4 таблетки (400 mg). Еднократна доза ранитидин и низатидин е 1 таблетка, дневно - 2. Пациентите също трябва да бъдат информирани за възможни промени в начина на живот, които могат да помогнат за облекчаване на симптомите на ГЕР (вижте предишния раздел "Антиациди").
За да предотвратите киселини, можете да вземете антагониста N 2 -рецептори 1 час преди хранене.
Постоянната употреба на тези лекарства при липса на медицински контрол не трябва да надвишава 2 седмици. Ако симптомите продължават или ако пациентът има затруднено преглъщане на хапчето, той трябва да се консултира с лекар..
Антагонист N 2 -рецепторите не се предписват на деца под 12 години, бременни и кърмещи жени без предварителна консултация с лекар.
Най-честите нежелани реакции при прием на лекарства са главоболие, замаяност, гадене, диария.
Ако пациент, който приема фенитоин, теофилин или варфарин, би искал да използва циметидин (200 mg), той определено трябва да се консултира с лекар. Такива пациенти могат да използват фамотидин, ранитидин или низатидин без предварителна консултация..
Н2 антагонисти - хистаминови рецептори
Н2 - рецепторите се локализират главно в стомашната лигавица върху париеталните клетки, които произвеждат солна киселина, и основните (синоним: зимоген) клетки, които произвеждат ензими на стомашния сок. Също така Н2-рецепторите са разположени върху кардиомиоцитите и пейсмейкър клетките в сърцето, в кръвните клетки и върху мембраните на мастните клетки. Възбуждането на хистамин Н2 - рецепторите стимулира всички храносмилателни, слюнчени, стомашни и панкреаси, както и жлъчната секреция. Хистаминът ускорява и засилва сърдечните контракции, а също така регулира освобождаването му от мастоцитите (саморегулация). Париеталните клетки на стомаха се стимулират най-много от хистамина. Образуването на свободни хлорни и водородни йони (образуването на солна киселина) в тези клетки се стимулира от въглеродна анхидраза, която се активира в тях с участието на cAMP. H2-рецепторните блокери инхибират активността на аденилатциклазата в тези клетки, като по този начин намаляват съдържанието на cAMP в тях.
Основните ефекти от действието на блокерите на Н2 рецепторите:
● намаляване на всички видове секреция на солна киселина в стомаха: базална, нощна и стимулирана (например хистамин, гастрин, инсулин, АСС, кофеин, хранене, разтягане на дъното на стомаха и др.);
● намаляване на синтеза на пепсин (основният протеолитичен ензим на стомашния сок);
● намаляване на двигателната активност на стомаха, намаляване на амплитудата на свиване на антрума му, със забавяне на преминаването (напредването) на стомашното съдържание;
● отрицателен чужд - и хронотропен ефект, положителен дромотропен ефект (намаляване на времето на атриовентрикуларна проводимост - риск от аритмии).
● повишен синтез в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника чревен простагландин Е2 (PGE2), който има гастропротективна активност.
PGE2 увеличава секрецията на слуз и бикарбонати, инхибира образуването на солна киселина, увеличава скоростта на репликация (възстановяване) на лигавичните клетки, подобрява притока на кръв в съдовете на стомашната лигавица. Поддържането на адекватен кръвен поток не само осигурява доставката на кислород и хранителни вещества към тъканите, но също така ви позволява да премахнете водородни йони, които лесно проникват от лумена на стомаха в увредени или исхемични тъкани на лигавицата.
Типове 1 и 2 от циклооксигенази (COX) са ензими, участващи в образуването на простагландини от арахидонова киселина (вж. Схема 5 на страница 63). GCS и NSAID от първо поколение, намалявайки активността на COX, нарушават синтеза на PGE2, което определя тяхната улцерогенност. НСПВС от второ поколение (мелоксикам, нимезулид, целекоксиб, рофекоксиб) селективно инхибират само СОХ-2, отговорен за синтеза на PGE1 (активатор на медиатите за възпаление) и не влияят на СОХ-1, който участва в синтеза на PGE2.
Различават се три поколения H2-рецепторни блокери ("-тидини"):
● циметидин (histodil) принадлежи към първото поколение;
● към втория - ранитидин (зантак, ранигаст, ранисан, рантак, хистак);
● към третия - фамотидин (квамател, фамозан).
При лекарствата от първо поколение афинитетът е значително по-нисък, отколкото при лекарствата от 2-ро и още повече 3-то поколение. Това прави възможно предписването на последното в много по-ниски дози. Освен това фамотидин практически не претърпява биотрансформация в черния дроб.
Лекарствата се предписват перорално или се прилагат интравенозно (капково или болусно при стомашно-чревно кървене от ерозии или язви на лигавицата, възникнали на фона на стресови реакции: тежки изгаряния, множество наранявания, сепсис и др.).
Циметидин е инхибитор на микрозомални чернодробни ензими и на фона на приложението му е назначено назначаването на BAB, индиректни антикоагуланти, транквиланти, PDE инхибитори (опасността от тяхното кумулиране). Комбинираната употреба на антиацидни лекарства и Н2-рецепторни блокери е нежелателна поради нарушена абсорбция на последните. Тяхната комбинация с М - антихолинергични - пирензепин е рационална. В момента, в допълнение към традиционния метод за използване на Н2 блокери - рецептори (циметидин 1 таблетка 4 пъти на ден, ранитидин 1 таблетка 2 пъти на ден), една вечер дневна доза от лекарството се използва вечер от 20.00 часа.
Нежелани лекарствени реакции (най-често се появяват при употреба на циметидин):
● всички лекарства проникват в BBB: възможно (особено при деца под 1 година и гериатрични пациенти) появата на дезориентация, дизартрия (затруднено произнасяне), халюцинации, припадъци;
● от стомашно-чревния тракт са възможни анорексия (загуба на апетит), диария, запек.
● при краткосрочни курсове може да се отбележи главоболие, миалгия, кожен обрив.
● свързване с Н2 - рецептори на повърхността на кръвните клетки, лекарствата могат да причинят левкопения, тромбоцитопения, автоимунна хемолитична анемия.
● при бързо интравенозно приложение на големи дози от тези лекарства е възможно кардиотоксичен ефект (брадикардия, хипотония, аритмии);
● лекарствата повишават синтеза на хистамин (поради активиране на хистидин декарбоксилаза) и освобождаването му от мастоцитите (поради блокада на Н2 рецепторите върху мастоцитите). В резултат на това състоянието на пациентите с бронхиална астма може да се влоши, курсът на лупус еритематозус може да се влоши.
Циметидинът блокира андрогенните рецептори, което в някои случаи води до намаляване на броя на сперматозоидите и импотентност. Ако лекарството е предписано на жена по време на бременност, това може да доведе до раждане на дете с адреногенитален синдром. Циметидин намалява секрецията на гонадотропни хормони и повишава нивата на пролактин, причинявайки гинекомастия, галакторея (спонтанен изтичане на мляко от млечните жлези извън процеса на хранене на бебето), макромастия (патологично увеличение на млечните жлези), клитеромегалия и забавено сексуално развитие на момчетата.
Рязкото спиране на приема на Н2 блокери - хистаминови рецептори, може да доведе до синдром на отнемане. Появата на последната се свързва с хипергастринемия, която се проявява в отговор на потискането на киселинността на съдържанието, както и с адаптивните реакции под формата на промяна в плътността (броя) на рецепторите или техния афинитет към хистамина. Ето защо е важно да се спазва режима на постепенно намаляване на дозата на рецепторите на антагонисти на Н2, когато те се отменят и да се използва фармакологична защита с други антисекреторни лекарства.
В момента в лекарската практика са включени нови лекарства: низатидин (аксид, низакс), роксатидин (алтат) и други. Те имат дори по-голяма активност от фамотидин и не причиняват синдром на отнемане и AE от сърцето, стомашно-чревния тракт и кръвната захар.
8.3. Инхибитори на Н + -, К + -ATPase
(инхибитори на протонната помпа)
Н + -, К + - АТФазата е ензим, който катализира (стимулира) работата на протонната помпа (помпата) на париеталните клетки. Протонната помпа е ензимен протеин върху мембраната на секреторните тубули на клетките, който в отговор на стимулирането на мембранните рецептори (холинергични, гастринови или хистаминови) пренася протони (водородни йони) от клетката в лумена на стомаха в замяна на калиевите йони. Инхибиторите на протонната помпа (IPP или протонната помпа - IPN) омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол и други "-празоли", инхибиращи Н + -, К + - АТФаза, прекъсват крайната фаза на секрецията на солна киселина. За да възстанови способността за отделяне на солна киселина, париеталната клетка е принудена да синтезира нов ензимен протеин, което отнема около 18 часа.
ИПП са пролекарства и се превръщат в инхибитори само при кисело рН на стомашен сок (при pH не повече от 4), тоест поддържат киселинност през деня в границите, благоприятни за заздравяването на стомашни язви или язви на дванадесетопръстника. След активиране те взаимодействат с SH-групи (цистеинови аминокиселини) H + -, K + - ATPases, като силно блокират неговата функция.
ИПП интензивно и непрекъснато потискат всички видове солна секреция. Те са ефективни дори когато е невъзможно да се потисне секрецията на солна киселина, като се използват М - антихолинергични или Н2 - рецепторни блокери. Лекарствата също нарушават протонната помпа при H. Pylori, което определя техния бактериостатичен ефект. Интравенозните лекарства се прилагат при венозно кървене от язви и ерозия.
Тези лекарства са устойчиви на киселина и се абсорбират слабо, когато влязат в кисела среда. Следователно, per os се приемат под формата на киселинно устойчиви капсули или тяхното приемане под формата на суспензия се промива с алкални разтвори.
При използване на PPI концентрацията на гастрин в кръвта се увеличава компенсаторно, т.е. при рязко оттегляне на лекарства е възможен синдром на отнемане.
Последна промяна на тази страница: 2017-01-23; Нарушение на авторските права на страницата
