Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), лечението на която може да се проведе по различни методи, е патология на храносмилателната система, когато киселинното съдържание на стомаха се хвърли в хранопровода, в резултат на което стените му се възпалят. Основните симптоми на ГЕРБ са киселини и появата на кисела оригване. Гастроентеролог участва в диагностиката и лечението на болестта. Ако човек има ГЕРБ, лечението ще се състои в прием на лекарства, които намаляват киселинността на стомашния сок и предпазват лигавицата на хранопровода от киселина. Добрите резултати се дават при спазване на определена диета. Характеристики на хода на ГЕРБ, симптоми, лечение, ще разгледаме в тази статия.

Причините за заболяването

Често рефлуксната болест възниква поради понижаване на тонуса на долния езофагеален сфинктер, а това от своя страна се случва с употребата на кофеин и алкохол, тютюнопушене, в случай на бременност под влияние на хормонални фактори. Какви други могат да бъдат причините за развитието на ГЕРБ? Лечението на неразположения с спазмолитици, аналгетици, калциеви антагонисти може да доведе до гастроезофагеална рефлуксна болест. Също така, появата му е възможна на фона на повишаване на вътреабдоминалното налягане поради асцит, затлъстяване, метеоризъм. Условията за рефлукс са създадени с диафрагмална херния, когато натискът върху долния участък на хранопровода в гръдния кош намалява.

Повишаване на вътрегастралното налягане и изхвърлянето на съдържанието на стомаха в хранопровода може да се случи при тежко и прибързано хранене, защото тогава с него се поглъща много въздух. Същите последици се причиняват от наличието в диетата на излишно количество продукти, съдържащи мента, богати на животински мазнини, пикантни подправки, пържени храни, газирана вода. Дуоденалната язва също може да причини развитието на ГЕРБ.

Симптоми

Препоръчително е да започнете лечението на рефлуксна болест възможно най-рано, в противен случай проявите му могат да причинят много проблеми. Когато съдържанието на стомаха (а това е храната, храносмилателните ензими и солната киселина) навлизат в хранопровода, възниква дразнене на лигавицата му, започва възпаление и възниква ГЕРБ. Симптомите, лечението в този случай са характерни за много заболявания на хранопровода. Така че, симптомите на заболяването обикновено са както следва:

• Киселини - усещане за парене в областта зад гръдната кост.
• Хъски глас и кашлица - при ГЕРБ лечението на такива прояви се провежда чрез приемане на прокинетики, а те се появяват още когато рефлуксът достигне до гласните струни и ларинкса и причинява тяхното възпаление.
• Болка зад гръдната кост - обикновено се усеща след ядене на груба храна.
• Кървене от вените на хранопровода - този симптом може да се наблюдава, ако са се развили усложнения като язви или ерозия. Ако кървенето е леко, в изпражненията обикновено се намира кръв и тя става черна; ако е масивна, кръвта излиза от устата.

Освен симптомите на хранопровода, ГЕРБ се проявява и извън езофагеален. Това са храносмилателни разстройства (метеоризъм, коремна болка, гадене); патология на фаринкса и устната кухина (кариес, тонзилит, унищожаване на зъбния емайл); увреждане на УНГ органи (полипи на гласните струни, ринит, ларингит, отит); увреждане на дихателната система (пневмония, бронхиална астма, бронхит, емфизем, бронхоектатична болест); заболявания на сърдечно-съдовата система (ангина пекторис, аритмия, артериална хипертония).

Диагностика

Докато гастроентеролог не е диагностицирал ГЕРБ, лечението е безсмислено да започва, тъй като методите на терапия трябва да бъдат избрани въз основа на характеристиките на патологичния процес. За идентифициране на рефлуксна болест и определяне на механизма на нейното развитие се използват следните методи:

• Рентгенова снимка на хранопровода. С такова изследване могат да се открият ерозия, стриктури, язви, хернии.
• Ендоскопия на хранопровода. Тази процедура също идентифицира възпалителни промени..
• Сцинтиграфия с радиоактивен технеций. Изследването включва вземане на десет милилитра яйчен протеин с Tc11: пациентът отпива глътка от този агент на всеки двадесет секунди и по това време се прави снимка на всеки четири минути в халакамерата. Този метод позволява да се оцени езофагеалният клирънс..
• Измерване на сфинктери на хранопровода. Тази процедура ви позволява да откриете промени в тона на сфинктерите..
• Следете pH на дъното на хранопровода. Такова проучване е необходимо, за да се избере индивидуална терапия и да се следи ефективността на действието на лекарствата.

ГЕРБ: лечение

Целта на терапевтичните мерки за това заболяване е премахване на симптомите му, борба с рефлукса и езофагита, подобряване на качеството на живот и предотвратяване на усложнения. Най-често използваната консервативна терапия, хирургичното лечение на ГЕРБ е показано само в крайни случаи. Нека разгледаме по-подробно начините за борба с болестта. Обхватът на дейностите включва:

• спазване на диета и определен начин на живот;
• прием на антиациди, антисекреторни лекарства и прокинетики.

Препоръки за диета и режим

Независимо от степента и тежестта на ГЕРБ, лечението предполага постоянно спазване на определени правила:

• Не лягайте и не се навеждайте след хранене.
• Не носете тесни дрехи, корсети, тесни колани, превръзки - това води до повишаване на вътреабдоминалното налягане.
• Да спи на леглото, в което е повдигната частта, в която се намира главата.
• Не яжте през нощта, избягвайте тежки ястия, не яжте твърде гореща храна.
• Спрете алкохола и пушенето.
• Ограничете приема на мазнини, шоколад, кафе и цитрусови плодове, тъй като те дразнят и намаляват налягането на NPS.
• Отслабнете, ако сте затлъстели.
• Откажете се да приемате лекарства, които причиняват рефлукс. Те включват спазмолитици, р-блокери, простагландини, антихолинергици, транквиланти, нитрати, успокоителни, инхибитори на калциевите канали.

Лекарства за рефлуксна болест. Антиациди и алгинати

Такива лекарства за лечение на ГЕРБ се използват, когато проявите на болестта са умерени и редки. Антиацидите трябва да се приемат след всяко хранене (един час и половина до два часа) и през нощта. Основното лекарство от тази група е Алмагел.

Алгинатите създават гъста пяна на повърхността на съдържанието на стомаха и поради това се връщат в хранопровода с всеки епизод на рефлукс, като по този начин упражняват терапевтичен ефект. Благодарение на съдържанието на антиациди, алгинатите произвеждат киселинно неутрализиращ ефект, в същото време те образуват защитен филм в хранопровода, който създава градиент на рН между лумена и лигавицата му и по този начин предпазва лигавицата от отрицателните ефекти на стомашния сок.

Prokinetics

Тези лекарства възстановяват нормалното физиологично състояние на хранопровода, като повишават тонуса на долния сфинктер, подобряват клирънса и засилват перисталтиката. Основното средство за патогенетична терапия на ГЕРБ е прокинетичното лекарство Motilium. Нормализира двигателната активност на горния храносмилателен тракт, възстановява активната подвижност на стомаха и подобрява антродуоденалната координация. "Motilium" се понася добре, ако е необходима дългосрочна терапия, намалява процента на рецидивите.

Инхибитори на протонната помпа

Ако се диагностицира ГЕРБ с езофагит, прокинетиката се дава в комбинация с инхибитори на протонната помпа. Като правило се използва новото поколение „Париет“. Поради употребата му намалява секрецията на киселина, отбелязва се положителна динамика на клиничните прояви на заболяването. Пациентите говорят за намаляване на интензивността или дори за пълно изчезване на киселините, за намаляване на болката.

При ГЕРБ се прилага схемата на лечение на прокинетиката и инхибиторите на протонната помпа, както следва: предписват се 20 милиграма лекарство Pariet и 40 милиграма Motilium на ден.

Терапия при малки деца

При бебетата рефлуксът предизвиква честа регургитация. Лечението се състои от няколко етапа:

• Постурална терапия Необходимо е да нахраните детето в седнало положение, като го държите под ъгъл 45-60 градуса. В края на храненето това положение трябва да се поддържа още двадесет до тридесет минути, след което бебето може да бъде поставено на гърба, докато главата трябва да бъде повдигната под ъгъл от 30 градуса.
• Диетична корекция. Препоръчва се да се намали еднократното количество бебешка храна, като същевременно се увеличи общият брой на храненията. Ако се извършва кърмене, майката трябва да приема сгъстители на кърмата. Бебетата, които са кърмени, са показани смеси, съдържащи дъвка, като Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR или оризово нишесте, например Enfamil AR.
• Лечението на ГЕРБ при малки деца също не е без прием на прокинетични средства (Motilium, Motilak, Cerucal), антиациди (Fosfalugel) и антисекреторни лекарства (Losek). Дозировката трябва да се избира само от специалист.

Терапия при по-големи деца

От голямо значение при лечението на рефлуксна болест е корекцията на начина на живот на детето.

• Повдигнете края на леглото, където главата е разположена най-малко на петнадесет сантиметра. Такава проста мярка намалява продължителността на подкисляване на хранопровода..
• Необходимо е да се въведат хранителни ограничения за деца: да се намали съдържанието на мазнини в диетата и да се увеличи съдържанието на протеини, да се намали количеството на консумираната храна и да се премахнат дразнещите храни (цитрусови сокове, шоколад, домати).
• Необходимо е да се развие у детето навика да не яде през нощта, да не лежи след хранене.
• Изисква се да се гарантира, че детето не носи тесни дрехи, не седи дълго време, огъвайки се.

Като медицинско лечение, както и при възрастни, се използват антиациди, обикновено под формата на суспензия или гел (Алмагел, Фосфалугел, Маалокс, Гавискон), прокинетични средства (Мотилак, Мотилиум), "Cerucal"). Изборът на конкретно лекарство и определянето на дозировката се извършва от лекуващия лекар.

Хирургическа интервенция

Понякога, за да възстанови нормалната функция на кардията, човек трябва да прибегне до операция, насочена към елиминиране на рефлукса. Показанията за хирургично лечение са следните:

• усложнения на ГЕРБ (многократно кървене, стриктури);
• неефективност на консервативната терапия;
• честа аспирационна пневмония;
• диагноза на синдрома на Барет с висока дисплазия;
• нужда от млади пациенти с ГЕРБ в дългосрочна антирефлуксна терапия.

Елиминирането на рефлукса често се извършва чрез фундопликация. Този метод обаче не е без недостатъци. Така че, резултатът от операцията изцяло зависи от опита на хирурга, понякога след операцията остава необходимостта от медицинско лечение, съществува риск от смърт.

Понастоящем към огнищата на метаплазия започват да се прилагат различни ендоскопски техники: електрокоагулация, лазерна деструкция, фотодинамична деструкция, аргонова плазмена коагулация, ендоскопска локална резекция на езофагеалната лигавица.

Народни средства

В началните етапи на ГЕРБ алтернативното лечение може да бъде много полезно. По принцип можете да се справите с болестта на тези етапи, просто като спазвате антирефлуксния режим и промените начина си на живот. Ако заболяването е леко, вместо антиациди за облекчаване на киселини, може да се използва различни традиционни лекарства за укрепване и защита на лигавицата на хранопровода, подобряване на тонуса на сфинктера и намаляване на киселинността на стомашния сок. При тежък ход на патологичния процес няма да е възможно да се направи без лекарствена терапия, а при наличие на усложнения обикновено се изисква хирургическа намеса. Следователно, лечението на ГЕРБ с народни средства е по-скоро спомагателен и превантивен метод. Може да се използва като допълнение към високоефективните схеми на лекарствена терапия..

Билковата медицина е много популярна сред хората. Ето няколко рецепти от традиционната медицина за лечение на рефлуксна болест.

• Комбинирайте натрошената суха трева от равнец (20 грама), жълт кантарион (20 грама), чистотин (10 грама) и лайка (20 грама). Изсипете супена лъжица от сместа с чаша вряла вода и оставете за петнадесет минути. Филтрираният разтвор трябва да се приема по една или две чаши на ден..
• Смесете цветята от невен (20 грама), цветя от лайка (5 грама), листа от подбел (20 грама). Две супени лъжици от сместа се изсипват в чаша вряща вода за тридесет минути. Приемайте прецедена инфузия преди хранене (в продължение на двадесет минути), една супена лъжица три до четири пъти на ден.
• Комбинирайте тревата от жълт кантарион (20 грама), цветя от лайка (5 грама), листа от трифан (20 грама). Две супени лъжици от сместа се изсипват в чаша вряща вода за тридесет минути. Приемайте прецеден бульон преди хранене (двадесет минути), една супена лъжица три пъти-четири пъти на ден.
• Залейте две супени лъжици ленени семена с две чаши вряла вода и настоявайте за осем часа. Прецедена инфузия да се приема по половин чаша три пъти на ден преди хранене в продължение на пет до шест седмици.
• Изстискайте сока от картофа и го приемайте преди хранене (двадесет минути), четвърт чаша четири пъти на ден в продължение на три седмици.
• Запържете елдата до тъмнокафяв цвят. Натрошете получената маса на прах и я използвайте три-четири пъти на ден с щипка.
• Можете бързо да спрете киселините, като дъвчете парче конска киселец или корен от каламус. Тези растения имат способността да намалят киселинността на стомашния сок и по този начин да намалят вредното му действие върху лигавицата на хранопровода. Конската киселец и каламусът също предпазват лигавицата от вредното въздействие на солната киселина.

Лечението на ГЕРБ с народни средства включва не само билкова медицина, но и използването на минерални води. Те трябва да се използват в последния етап на борбата срещу болестта или по време на ремисии, за да се консолидират резултатите. При рефлуксна болест ефективни са алкални, слабо минерализирани води като Боржоми, Смирновская, Славяновская. Те трябва да се пият, леко да се затоплят, тъй като газът напуска по време на процеса на отопление. Температурата обаче не трябва да надвишава 40 градуса, в противен случай солите ще се утаяват. Използвайте топла, дегазирана минерална вода трябва да бъде четиридесет минути преди хранене в чаша за един месец. След изпиване се препоръчва да легнете двадесет минути.

Хирургично лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца

Американският журнал по гастроентерология публикува статия на Diego M. Diaz et al. относно резултатите от хирургичното лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) при деца (Am J Gastroenterol. 2005; 100 (8): 1844-1852). Статията представя данни от голямо проучване на ранните и дългосрочни резултати от хирургично лечение на голяма група пациенти с ГЕРБ, проведено от педиатрични хирурзи от детска болница в Еглестън, Атланта, САЩ. Авторите изследват нивото на риска от повторни операции и фактори, които могат да повлияят на него..

Изгаряне при деца

Синдромът на регургитация е една от най-честите причини родителите на малки деца да се свързват с педиатър и хирург. Патологичен (нефизиологичен) рефлукс на съдържанието на стомаха в хранопровода се нарича гастроезофагеален рефлукс (гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)). Сред основните симптоми на ГЕРБ са регургитация, повръщане, нарушаване на скоростта на наддаване на тегло при малки деца, хроничен бронхит, анемия и др..

Проблемът с лечението на гастроезофагеален рефлукс е на кръстопътя на педиатрия, детска хирургия и неврология. Така, например, при деца с незрял антирефлуксен механизъм, регургитацията и повръщането лесно протичат при неправилно избран режим и обем на хранене, като реакция на изкуствени смеси, при най-малкия признак на инфекциозни процеси. Множество проучвания потвърждават, че механизмът на нервна регулация на антирефлуксния механизъм при децата е сложен компонент и лесно може да бъде нарушен поради външни и вътрешни фактори. Това е особено често при новородени в риск: токсикоза на бременността, цезарово сечение, сложно раждане, недоносеност и др. Сред причините за гастроезофагеален рефлукс са вродени нарушения в структурата на хранопровода и стомаха (хиатална херния, хранопровод на хранопровода и др.).

Гастроезофагеалният рефлукс и неговите усложнения все повече се диагностицират в педиатричната практика. Обхватът на технологиите, използвани при лечението на ГЕРБ, е доста широк. Лечението обикновено включва корекции в храненето и диетата, прием на лекарства и, ако е необходимо, операция. Показанията за операция включват: вродена ГЕРБ, ГЕРБ, свързана със съпътстващи заболявания, и ГЕРБ, което не подлежи на фармакологична терапия. Антирефлуксната хирургия има за цел да премахне симптомите, свързани с ГЕРБ.

Становище на хирурзите на ЕМС

Д-р Виктор Рачков, ръководител на хирургичното отделение на Детската клиника на ЕМС:

„Съгласни сме с авторите, които вярват, че операцията на избор при лечението на гастроезофагеален рефлукс е фундопликация на Нисен. Доказахме това с нашия опит в лечението на тази група пациенти. Този вид хирургическа интервенция се използва широко във водещи детски хирургични клиники в Европа и САЩ. Същността на операцията е да се създаде изкуствен антирефлуксен клапан, който предотвратява изплюването и повръщането. Операцията в Нисен се счита за ефективна и сравнително безопасна хирургическа манипулация, а типът на достъп може да бъде „отворен” или лапароскопски. Съвременното развитие на детската хирургия ви позволява да извършвате повечето операции от минимално инвазивен достъп.

Първите съобщения за използването на лапароскопска хирургия при деца с ГЕРБ се появяват в литературата през 1993 г. Смята се, че фундопликацията, и по-специално фундопликацията на Нисен, в момента е втората най-често срещана хирургична процедура, проведена при деца в Съединените американски щати. Нашият опит в прилагането на минимално инвазивни техники ни позволява да заключим, че лапароскопските операции се характеризират с по-бърз период на възстановяване, по-кратък период от време преди започване на нормална диета и по-кратък престой в болница от стандартните „отворени“ операции.

Според публикуваните данни делът на неуспешните антирефлуксни хирургични операции е от 10 до 25%. Според различни автори групите деца с повишен риск от неефективна фундопликация, изискващи повторни операции, включват деца с хронични респираторни заболявания, заболявания на централната нервна система, които са претърпели операция за атрезия на хранопровода и деца под 1 година. Една от спешните области на научните изследвания в детската хирургия е да се идентифицират причините за рецидив на ГЕРБ след хирургични интервенции и да се разработи алгоритъм за лечение на ГЕРБ за постигане на най-добър резултат. Детските хирурзи от детската болница в Еглестън, Атланта, САЩ свършиха чудесна работа в тази област. Те проведоха ретроспективно последващо аналитично проучване на историите на случаи на повече от 450 деца под 5 години, които са преминали през фундаментално приложение. Средното проследяване е било 36,2 месеца. Въз основа на сериозен математически анализ на непосредствените и дългосрочни резултати от лечението е оценена ефективността на операцията и са изследвани рисковите фактори за развитие на рецидив на ГЕРБ. Според авторите броят на повторните операции след лапароскопска фундопликация на Нисен (LFN) е значително по-голям, отколкото след отворена фундопликация на Нисен (FNL).

Хирурзите в детската клиника EMC взеха активно участие в изследвания на проблема с хирургичното лечение на гастроезофагеален рефлукс при деца в тясно сътрудничество с Катедрата по детска хирургия на Руския национален медицински университет. N.I. Пирогов. Резултатите от тези изследвания са публикувани в голям брой статии и представени на конгреси и конгреси, включително в чужбина. Нашите данни се основават на резултатите от лечението на 265 деца, лекувани с лапароскопска хирургия на Нисен. Средната възраст на оперираните пациенти е 4,7 години. Периодът на проследяване на оперираните пациенти е повече от 7 години. Нашите проучвания са идентифицирали рискови групи за рецидив на заболяването, подобни на американските автори. Отбелязахме също ниско ниво на интраоперативни усложнения (2,3%). В нашата група за наблюдение обаче забелязахме значително по-нисък риск от необходимостта от повторни операции след LFN - 5.6% (при изследване на колеги от Атланта - 14.05%) поради използването на собствени хирургични методи за минимално инвазивна лапароскопска операция на фундопликация. ".

Пълният текст на статията „Резултати от антирефлуксна хирургия при лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца“ на руски език може да прочетете тук.

Гастроезофагеална рефлуксна болест при деца

Гастроезофагеална рефлуксна болест при деца е хронично заболяване, причинено от редовен рефлукс на съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника в лумена на хранопровода. Основните симптоми на ГЕРБ включват киселини, оригване и нарушаване на процесите на преглъщане. Режимът на лечение на заболяването зависи от тежестта на патологията и възрастта на детето.

Причини за заболяването

Гастроезофагеална рефлуксна болест в детска възраст е пряко следствие от гастроезофагеален рефлукс. Състоянието е патологичен рефлукс на съдържанието на стомаха в лумена на хранопровода, което провокира промяна в състоянието на лигавицата. Основните причини за гастроезофагеален рефлукс са:

• недостатъчност на долния сфинктер на хранопровода;
• намаляване на езофагеалния клирънс (скорост на освобождаване на хранопровода);
• нарушение на подвижността на стомаха и стомашно-чревния тракт.

Отклоненията в автономната нервна система, затлъстяването и диафрагмалната херния могат да провокират развитието на такива състояния. Небалансираното хранене, повишеното образуване на стомашен сок, честото повишаване на вътреабдоминалното налягане поради запек, повишено образуване на газове и др., Патология на дихателната система, лечението с определени групи лекарства може да послужи като фактори, провокиращи ГЕРБ;.

Класификация на заболяванията

Класификацията се основава на степента на увреждане на хранопровода на хранопровода и силата на екстраезофагеалните симптоми. Има гастроезофагеална рефлуксна болест без езофагит и ГЕРБ с езофагит. В последния случай заболяването има 4 стадия:

• Първият. Придружено от локално зачервяване и подуване на лигавичната повърхност.
• Второто. Диагностициран с пълен оток, определен от наличието на локализирани области с фиброзна плака, ерозирани области.
• Третият. Броят на ерозиите, разположени в различни части на хранопровода, се увеличава.
• Четвърто. Придружен от образуването на кървящи язви, изразено стесняване на хранопровода и образуване на хранопровода на Барет.

Езофагът на Барет е едно от усложненията на заболяването

Третият вид заболяване е ГЕРБ, придружен от нарушена подвижност на сърдечния (дисталния) хранопровод. Той има три степени, които са обозначени с буквите A, B, C. "A" се изразява в умерено нарушение на функциите на затварящия сфинктер, краткотрайното му отваряне с 1-2 cm.

"B" - на този етап се определят по-изразени признаци на недостатъчност на сфинктера, отварянето става с 3 или повече сантиметра. "С" се характеризира с признаци на значителна недостатъчност на сърдечния сфинктер на хранопровода, продължителното му отваряне над диафрагмалните крака.

симптоматика

Симптомите на ГЕРБ са разделени на две групи. Първият включва признаци, свързани с работата на стомашно-чревния тракт - хранопровода. Вторият - извънезофагеален - е представен, не свързан с дейността на стомашно-чревния тракт. При кърмачета и малки деца в начална предучилищна възраст основният признак на заболяването е повръщане, редовно плюене и лошо наддаване на тегло. Понякога повръщането включва ивици прясна кръв.

При деца от по-възрастна възрастова група и юноши с развитие на ГЕРБ се следи ясна клинична картина на нарушения в храносмилателния тракт. Най-често се регистрират дисфагия (нарушение на преглъщането) и тежка киселини. Независимо от възрастта, детето може да изпита безсъние, атмосферна зависимост, главоболие, нестабилно емоционално състояние.

Езофагичните прояви се дължат на директния рефлукс на стомашното съдържание в лумена на хранопровода. Те включват:

• киселини в стомаха;
• оригване с кисел или горчив послевкус;
• Синдром на „мокро петно“ - появата на възглавницата на белезникава следа, причинена от повишено производство на слюнка по време на сън и свободното му течение;
• болезненост зад гръдната кост по време на хранене (odnophagia);
• усещане за кома в гърдите по време на хранене.

Важно! В редки случаи външни прояви на ГЕРБ при бебета отсъстват. Характерните промени в лигавицата на хранопровода се диагностицират само с ендоскопско изследване.
Един от потенциалните признаци на ГЕРБ е загуба на апетит.

Извънезофагичните симптоми са разделени на няколко групи.

• Бронхопулмонални прояви. Записват се приблизително 80% от всички случаи на диагностициране на ГЕРБ. Проявява се под формата на бронхиална астма, бронхиален обструктивен синдром (проявява се като нощна пароксизмална кашлица, задух след хранене). В повечето случаи се допълват от киселини и оригване.
• Отоларингологични прояви. Представена от възпалено гърло, сладко от храна по време на преминаване през гърлото, дрезгавост на гласа, усещане за свиване във врата. Болезненост в ушите.
• Сърдечни прояви. На фона на BBB детето развива синусова аритмия, екстрасистола.

Един от признаците на ГЕРБ е образуването на ерозивни зони на повърхността на зъбния емайл.

Вероятни усложнения

Преходът на болестта в хронична форма и липсата на адекватна терапия при деца може да причини сериозни усложнения. Това е патологично стесняване на хранопровода, постхеморагична анемия, хранопровод на Барет.

Езофагеална стеноза

Състоянието се дължи на патологично стесняване на хранопровода, причинено от промени в лигавицата. Причината е белези на язвени участъци. На фона на хроничния ход на заболяването и придружаващия го възпалителен процес възниква засягане на езофагеалните тъкани. Дете развива периезофагит.

Постхеморагична анемия

Патологията се причинява от продължително кървене от ерозирали участъци на епитела или в резултат на прищипване на чревния контур в диафрагмалния отвор. При ГЕРБ могат да се развият следните разновидности на анемия: нормохромна, нормогенеративна, нормоцитна. При кръвния тест се наблюдава леко понижение на серумното желязо.

Езофагът на Барет

Отнася се до предракови състояния. За него е типично да замени плоскоядния многослоен епител с цилиндричен, който е характерен за стомаха и червата. Той се среща в около 14% от всички случаи на диагностициране на ГЕРБ. Почти винаги има прераждане в аденокритичен или плоскоклетъчен карцином.

Диагностични мерки

Диагнозата на гастроезофагеална рефлуксна болест включва не само анамнезна анамнеза и събиране на оплаквания, но и лабораторни и инструментални изследвания. По правило педиатър от изследване на дете или неговия родител получава информация за съществуваща дисфагия, симптом на "мокро петно". Това е достатъчно, за да се постави предварителна диагноза..

Кръвният тест може да покаже следните отклонения: ниско ниво на червените кръвни клетки и показатели за хемоглобин - показва наличието на постхеморагична анемия, неутрофилна левкоцитоза или ляво изместване на левкоцентричната формула - характерно за бронхиална астма.

Следните инструментални техники се използват за диагностициране на ГЕРБ:

• Интраезофагеален pH метър. Проучването помага да се идентифицира ГЕРБ, да се определят причините за неговото развитие, да се оцени увреждането на лигавичните повърхности.
• Ендоскопия (задължителна процедура). Той дава възможност да се идентифицира наличието / отсъствието на езофагит, неговата тежест, стомашно-чревна подвижност.
• Рентгенова снимка с помощта на контрастен агент. Помага да се идентифицира рефлуксът и болестта, която провокира неговото развитие..
• Биопсия. Назначен е с подозрение на хранопровода на Барет..

Ако е необходимо, могат да се предписват такива изследвания като ултразвук, сцинтиграфия, импедансметрия, манометрия на езофагеалната тръба.

Лечение на заболяването

Лечението на ГЕРБ при деца се провежда в три направления. Това е нелекарствена терапия, лекарства, хирургия. Протоколът за лечение се основава на възрастта на детето и тежестта на текущото състояние. При деца в предучилищна възраст се практикува нелекарствен подход. Същността му се крие в специален начин на хранене на бебето, както и сън в повишено положение на горната част на тялото.

Съвети! Най-добре е да използвате антирефлуксни смеси за хранене на бебета..

Възможността за приемане на лекарства се разглежда индивидуално. Тежестта на патологията и настоящото благосъстояние на бебето влияят на назначаването. При съставяне на план за лечение на заболяване при деца от по-стара възрастова група се взема предвид тежестта на ГЕРБ и съществуващите усложнения. Лечението без лекарства включва спазването на принципите на диетата и начина на живот като цяло.

Препоръки на лекарите: сън с повдигната глава (височината на възглавницата трябва да бъде 14-20 см), нормализиране на теглото на детето при наличие на признаци на затлъстяване, изключване от диетата на продукти, които могат да повишат нивото на вътреабдоминално налягане. Лечението с лекарства се провежда с помощта на следните групи лекарства:

• запалители на протонна помпа;
• prokinetics;
• антиациди;
• лекарства за чревна подвижност.

Комбинацията от лекарства и схемата във всеки случай се избират индивидуално, в зависимост от формата на заболяването и тежестта му. Прочетете повече за лекарствата, използвани за лечение на ГЕРБ тук. Заболяването може да се лекува хирургично. Хирургията се практикува при липса на резултат с предписания по-рано режим на лечение с лекарства.

Показания са и образуването на усложнения, комбинираният курс на ГЕРБ и диафрагмална херния. В повечето случаи фундопликацията се извършва по метода на Нисен, по-рядко се практикува методът на Дора. Ако лечебното заведение разполага с необходимото оборудване, операцията се извършва лапароскопски.

Диета

Преразглеждането на диетата на децата помага за облекчаване на симптомите на заболяването. За кърмачетата препоръките ще бъдат следните:

• след хранене бебето трябва да се държи изправено за около половин час;
• докато хранете с шише, трябва да гарантирате, че зърното винаги е напълнено с мляко - тогава бебето няма да може да поглъща голямо количество въздух;
• се препоръчва да се въведе малко количество оризова каша в състава на допълващи храни;
• по време на хранене, бебето трябва да изригва няколко пъти, за да се освободи от излишния въздух.

Съвети за по-големи деца:

• необходимо е да се ограничат или напълно премахнат пържени (мазни) ястия (продукти), шоколад, сладка сода, кофеинови напитки, цитрусови плодове, плодови сокове, домати;
• намалете размера на порцията, като избягвате преяждането;
• вечерята трябва да се провежда 3 часа преди лягане.

ethnoscience

Народните рецепти могат успешно да се използват като помощни средства. От особена полза ще бъдат билковите чайове. В детска възраст са разрешени следните рецепти. Необходимо е да се комбинират семената на лен, корен от женско биле, трева от подбел в равни обеми. 1 супена лъжица. л сместа се смесва с вряла вода (250 мл) и се затопля на водна баня за 15 минути.

Смесете равни пропорции от корените на ружа и мащерка. 2 с.л. л колекция се налива вряща вода (250 мл) и настояват 2 часа. Комбинирайте мента (2 части), валериана (2 части) и чистотин (1 част). 1 супена лъжица. л изсипете вряща вода (250 мл) и оставете да къкри на водна баня за 15 минути. Преди да използвате продукта, той трябва да бъде филтриран. Дайте 1 супена лъжица. л преди ядене.

Добър лечебен ефект показва медната вода. За приготвянето му е желателно да се използва флорален мед. В 85 мл топла вода се разбърква 1 с.л. л продукт. Пийте получената напитка на празен стомах или между храненията. Билковото лечение се провежда на курсове. Продължителността на всеки е 2 месеца с почивка от 3 седмици. Общата продължителност на терапията е 1 година.

Курсът за лекарства за ГЕРБ може да бъде допълнен с алтернативни рецепти

Прогноза за заболяване

Прогнозата за ГЕРБ в детска възраст е благоприятна. Но с развитието на усложнения под формата на хранопровода на Барет, вероятността за прераждане остава. Формирането на предраково състояние в детска възраст много рядко се диагностицира. Според статистиката 30% от младите пациенти с подобна диагноза ще развият плоскоклетъчен карцином или аденокарцином през следващите 50 години..

Превенция на ГЕРБ

Можете да предотвратите развитието на патология при деца. Препоръките ще бъдат следните: правилно хранене, елиминиране на причините, провокиращи повишаване на вътреабдоминалното налягане, отказ от приемане на лекарства, които могат да причинят развитието на рефлукс.

Гастроезофагеален рефлукс при деца е сериозна патология, изискваща задължително лечение. Ето защо, когато се появят характерните симптоми на детето, е необходимо да се покаже профилния специалист и да се проведе курс на лекарствена терапия.

Privorotsky V.F., Luppova N.E., Belmer S.V. и др. Работният протокол за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца (1-ва, 2-ра част) // Проблеми на детската диетология. - 2015. - Т. 13. - № 1, С. 70–74, № 2, С. 52–56.

Общество на педиатрични гастроентеролози

Работният протокол за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца

Приет на XX конгрес на детските гастроентеролози на Русия и ОНД. Москва. 19-21 март 2013 г..

V.F. Privorotsky, N.E. Луппова, С.В. Belmer, S.S. Апенченко, Н.В. Басалаева, М.М. Гурова, А.А. Звягин, А.А. Камалова, Е.А. Корниеенко, А.В. Мизин, Н.В. Герасимова, А.Б. Мойсеев, АА. Нижевич, Д.В. Печкуров, С.Г. Semin, E.A. Ситникова, Е.С. Дъблин, A.I. Khavkin, P.L. Щербаков, С.И. Erdes

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) е хронично рецидивиращо заболяване, характеризиращо се с определени клинични прояви на хранопровода и извънезофагея и различни морфологични промени в лигавицата на хранопровода поради ретрограден рефлукс на стомашно или стомашно-чревно съдържание в него.

Код за ICD-10-K21.0

Класическото определение на ГЕРБ не включва:

• синдром на функционално повръщане и неусложнена регургитация при малки деца;
• функционален гастроезофагеален рефлукс (GER).

Истинската честота на ГЕРБ при деца не е известна. Честотата на откриване на рефлуксен езофагит при деца със заболявания на храносмилателната система е, според различни автори, от 8,7 до 17%.

Етиология и патогенеза

ГЕРБ е мултифакторно заболяване, непосредствената причина за което е ГЕР.

GER означава неволно изхвърляне на стомашно или стомашно-чревно съдържание в хранопровода, което нарушава физиологичното движение на хранителната буца и се придружава от поглъщането на необичайно съдържание в хранопровода, което може да причини физико-химично увреждане на лигавицата му.

Традиционно се разграничават две форми на рефлукс..

Физиологичен ГЕР (понятие, което има главно теоретична стойност): а) се среща при абсолютно здрави хора на всяка възраст; б) отбелязва се по-често след хранене; в) се характеризира с ниска честота (не повече от 20-30 епизода на ден) и кратка продължителност (не повече от 20 s); г) няма клинични еквиваленти; г) не води до образуване на рефлуксен езофагит.

Патологична ГЕР (основа за образуване на ГЕРБ): а) възниква по всяко време на деня; б) често не зависи от приема на храна; в) се характеризира с висока честота (повече от 50 епизода на ден); ж) води до увреждане на лигавицата на хранопровода с различна тежест с възможно образуване на хранопроводи и извънезофагеални прояви.

Киселинен рефлукс - понижение на pH в хранопровода до 4,0 или по-малко поради поглъщане на предимно киселинно стомашно съдържание (с излагане на рефлукс повече от 5 минути). Основните увреждащи агенти: пепсин и солна киселина на стомаха.

Алкален рефлукс - повишаване на рН в хранопровода до ниво> 7,5, когато по-голямата част от съдържанието на дванадесетопръстника (но и стомашното съдържание) попадне в кухината му. Основните вредни агенти: компоненти на жлъчката (жлъчни киселини, лизолецитин) и панкреатичен сок (панкреатични ензими).

Основните фактори, обясняващи появата на патологичен ГЕР:

1. сърдечна недостатъчност;
2. нарушение на клирънса на хранопровода;
3. нарушения на подвижността на стомаха и дванадесетопръстника.

Кардиалната недостатъчност може да бъде относителна и абсолютна.

Нарушаването на клирънса на хранопровода и гастродуоденалната дисмоторика се дължи главно на морфофункционална незрялост на вегетативната нервна система от различен произход, както и на възпалителни промени в лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника.

Според четвъртия Маастрихтски консенсус инфекцията и ликвидирането на Helicobacter pylori (HP) не играят решаваща роля в генезиса на ГЕРБ.

Според някои данни обаче децата с ерозивен езофагит са значително по-склонни да имат инфекция с HP в сравнение с деца без езофагит и с катарален езофагит. Според други данни при HP-позитивни пациенти, в сравнение с HP-отрицателни, метаплазията на езофагеалния епител от чревния тип (хранопроводът на Barrett) се открива значително по-често..

Предразполагащи фактори за развитие на ГЕРБ:

1. предимно старша училищна възраст;
2. мъжки пол;
3. обременена наследственост при стомашно-чревни заболявания;
4. органична патология на гастродуоденалната зона;
5. вегетативна дисрегулация;
6. паразитна зараза;
7. огнища на хронична инфекция;
8. затлъстяване;
9. недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан;
10. плъзгаща се херния на хранопровода (диафрагма).

SGPOD има отрицателен ефект върху хода на ГЕРБ и постигането на положителна динамика на фона на адекватно лечение. Комбинацията от SGPOD и дуоденогастрален рефлукс е рисков фактор за образуването на хранопровода на Barrett при деца с дългосрочен GER.

Провокиращи фактори за развитието на ГЕРБ (фактори, допринасящи за развитието на ГЕРБ):

1. нарушаване на режима и качеството на храната;
2. състояния, придружени от повишаване на вътреабдоминалното налягане (запек, недостатъчна физическа активност, продължително наклонено положение на багажника и др.);
3. респираторна патология (бронхиална астма, муковисцидоза, повтарящ се бронхит и др.);
4. някои лекарства (антихолинергици, успокоителни и хипнотици, β-блокери, нитрати и др.);
5. някои храни (кафе, газирани напитки, дъвка, кисели ястия, мазни храни и др.);
6. тютюнопушене; алкохол;
7. SGPOD;
8. вирусна инфекция (включително херпетична), гъбични инфекции на хранопровода.

Патогенезата на ГЕРБ може да се илюстрира схематично с помощта на "везни" (аналог на "люспите" на Х. Шей), където се разглежда дисбалансът между факторите на "агресия" и факторите на "защита" на хранопровода.

1. ГЕР (виж провокиращи фактори);
2. хиперсекреция на солна киселина;
3. Хеликобактер пилори?

1. физиологични антирефлуксни механизми (включително антирефлуксната функция на кардията);
2. резистентност на лигавицата на хранопровода;
3. ефективен клирънс на хранопровода (навременна евакуация на стомашното съдържание).

Преобладаването на агресивните фактори над защитните фактори създава условия за формиране на патологичен ГЕР и развитието на ГЕРБ.

Езофагеалните и извънезофагеалните симптоми трябва да се разграничават в структурата на клиничните прояви на ГЕРБ при деца.

Езофагеални (езофагеални) симптоми:

1. киселини в стомаха;
2. регургитация;
3. симптом на мокро петно;
4. оригване с въздух, кисело, горчиво;
5. odophagy;
6. дисфагия.

Тежестта на горните диспептични оплаквания при деца се определя главно от състоянието на подвижност в зоната на хранопровода-стомашен преход, а не от морфологичното състояние на лигавицата на хранопровода.

Симптомите на извънезофагеален (извън езофагеален) са представени от оплаквания, показващи участие в процеса на бронхопулмоналната система, УНГ органи, сърдечно-съдовата система, зъбния емайл. ГЕРБ може също да доведе до нарушаване на съня..

Най-честата при децата е бронхопулмонална патология, свързана с ГЕР (по-специално бронхообструктивен синдром и бронхиална астма).

Според различни източници честотата на ГЕР при бронхиална астма при деца варира от 55 до 80% (в зависимост от критериите, използвани от различни работни групи). Има информация за връзката на ГЕР с други заболявания на бронхопулмоналната система: хронична пневмония, рецидивиращ и хроничен бронхит, продължителен бронхит, кистозна фиброза.

GER може да причини развитието на респираторни заболявания по два начина:

• директно, когато аспирационният материал (рефлуксат), навлизайки в лумена на бронхите, води до развитие на дискриния, оток и бронхоспазъм до механична оклузия;
• косвено (неврогенно), когато дискриния, оток и бронхоспазъм възникнат в резултат на рефлекс от долната трета на хранопровода, който се затваря върху бронхите по протежение на аферентните влакна на вагусния нерв. Този рефлекс директно зависи от тежестта на езофагита..

Трябва да се помни за възможните странични ефекти на теофилини и глюкокортикоидни хормони, широко използвани при лечението на бронхиална астма. Тези лекарства намаляват тонуса на кардията, като по този начин провокират пробив на антирефлуксната бариера.

ГЕР-зависима бронхиална обструкция може да се подозира при деца с:

• пристъпи на кашлица и / или задушаване главно през нощта; след обилно хранене;
• доказана комбинация от дихателни и "горни" диспептични симптоми (оригване, киселини, регургитация и др.);
• положителен ефект от пробна антирефлуксна терапия (ex juvantibus диагноза) под формата на бързо и ясно изразено намаляване на кашлицата и други респираторни симптоми в рамките на 2-3 дни;
• продължителен курс на бронхиална астма, въпреки адекватната основна терапия.

Оториноларингологичните симптоми включват: постоянна кашлица, „заседнала“ храна в гърлото или усещане за „бучка“ в гърлото, развива се поради повишено налягане в горния хранопровод, усещане за изпотяване и дрезгавост на гласа, болка в ухото.

Аритмиите, дължащи се на езофагокардиален рефлекс, обикновено се отнасят до асоциирани с GER-сърдечно-съдови прояви..

Има данни за връзка между ГЕР и ерозия на зъбния емайл и развитието на кариес.

Характеристики на курса на ГЕРБ при малки деца

При малки деца, страдащи от ГЕРБ, по-често се забелязват оплаквания от повтарящо се повръщане и регургитация. Те често имат различни „симптоми на тревожност“: загуба на тегло, повръщане с фонтан, повръщане с примес на кръв или жлъчка, както и респираторни разстройства до развитието на апнея и синдром на внезапна смърт.

Честотата на регургитацията при деца от първата година от живота варира в доста широк диапазон: от 50-66% през първата половина до 5-10% - до края на първата година от живота. Когато се оценява тежестта на регургитацията, е препоръчително да се използва петстепенна скала от Y. Vandenplas et al. (1997):

• 1 точка - не повече от 5 регургитация на ден с обем над 3 ml;
• 2 точки - повече от 5 регургитации на ден с обем над 3 ml от сместа на хранене, в по-малко от половината от храненията;
• 3 точки - повече от 5 регургитации на ден до 1/2 количеството на въведената смес на фураж, не повече от половината фураж;
• 4 точки - регургитация с малък обем за 30 минути или повече след всяко хранене;
• 5 точки - регургитация от 1/2 до пълния обем на сместа, поне половината от храненията.

Патологичната GER при деца от първата година от живота според литературата се среща с честота 8-11%. Сред основните причини за развитието на това състояние са нараняванията на устната кухина на шийния отдел на гръбначния стълб, алергията към белтъците на кравето мляко, лактазна недостатъчност, аксиална херния и нарушение на автономната регулация.

Многобройни проучвания, проведени в различни страни по света, не са открили връзка между тежестта на клиничните, хистологичните, ендоскопските и pH-метричните промени при малки деца с ГЕР. При деца от тази възрастова група е невъзможно да се прецени наличието и тежестта на езофагита само въз основа на клинични прояви. При недоносените деца обикновено поведенческите реакции с рефлукс отсъстват.

Проучване, проведено сред родителите на деца от 1 година до 17 години с ГЕРБ, показа, че повече от 2/3 от тях са нарушили модела на съня и хранителните навици и почти всяка секунда намалява социалната активност и успеха в училище.

Интраезофагеален рН метър (ежедневен мониторинг на рН)

"Златният стандарт" за диагностициране на патологичен ГЕР се счита за вътрешно-езофагеален мониторинг на pH, който позволява не само да се фиксира рефлукса, но и да се определи неговата тежест, както и да се определи ефекта на различни провокативни моменти върху неговото появяване и да се избере адекватна терапия.

Когато оценяваме резултатите, използваме глобално приетите нормативни показатели, разработени от T. DeMeester (таблица).

Определя се и рефлуксният индекс, който е съотношението на времето на изследването с pH o, което предотвратява регургитация и аерофагия. Препоръчителна позиция отляво. През нощта е препоръчително да повдигнете края на яслите с 10-15 см.

Диетична корекция. Препоръчва се използването на кондензирани или коагулирани смеси, съдържащи глутен от рог, оризово нишесте, амилопектин и др. (Таблица 3).

Таблица 3. Адаптирани антирефлуксни смеси

Казеин / суроватъчен протеин

дъвка (0,34 g на 100 ml)

Danon BabyNutrfflon, Холандия

дъвка (0,42 g на 100 ml)

Nestle, Швейцария, Германия

оризово нишесте (0,9 g на 100 ml; 80-90% амилопектин)

дъвка (0,5 и 0,41 g на 100 ml)

дъвка (0,5 g на 100 ml)

оризово нишесте (2,1 g на 100 ml; 97-99% амилопектин)

Когато предписвате смеси, в които неусвояеми полизахариди (смола от рожков) се използват като сгъстител, трябва да се помни, че:

• смесите са лекарствени и трябва да се предписват от лекар;
• се изисква ясен подбор на обема на сместа в ежедневната диета на детето (1/2, 1/3 или 1/4);
• назначен за ограничен период;
• не се препоръчва за здрави деца, които не страдат от регургитация;
• са само един компонент от лечебните програми.

Опции за назначаване на антирефлуксни смеси с несмилаеми полизахариди:

• в края на всяко хранене, на адаптираната смес е присвоена AP-смес в количество 1 / 2-1 / 4 от обема на хранене;
• AR-сместа се предписва 1-3 пъти на ден в количеството на храненето, в други случаи се използва адаптирана смес;
• AR-сместа се предписва в пълен дневен обем за 2-4 седмици.

Алтернатива на използването на AP смеси е способността у дома да увеличава плътността на всяка адаптирана млечна или соева смес, като се използват специализирани сгъстители. Трябва да се помни, че те са в състояние да закрепят стола.

При обилна регургитация и повръщане поради патологичен ГЕР, детето може да развие дистрофия, дехидратация, както и селективна недостатъчност на редица микронутриенти. Най-характерните хранителни дефицити са недостигът на К, Р, Mg, Fe, витамини В12, В6, РР, фолиева киселина. От това време е препоръчително да се използват парентерални хранителни елементи с последваща замяна с ентерални.

За ентерално хранене, в зависимост от тежестта на състоянието и поносимостта на стомашно-чревния тракт, могат да се използват смеси на базата на протеинови хидролизати (Alfare, Pregestimil, Nutramigen, Frisopep AS, Pepti-Junior TSC и др. ) и смеси на базата на аминокиселини (Nutrilon Amino Acids), както изолирано, така и в комбинация с нормални физиологични формули, както и формули с висок вискозитет (AP смеси). Постигането на нормално наддаване на тегло се осигурява чрез увеличаване на калоричната стойност на използваните смеси..

Ако няма ефект в рамките на 1-2 седмици, е необходимо да се предпише прокинетиката на домперидон под формата на суспензия със скорост 2,5 ml на 10 kg телесно тегло на ден.

В случай на положителен ефект, лечението с това лекарство продължава още седмица, последвано от намаляване на дневната доза (поотделно). При липса на ефект детето се изследва с помощта на езофагогастродуоденоскопия (ендоскопия) и / или рентгеново изследване, ултразвук, биохимични изследвания и др..

Въпросът за комплексното лекарствено лечение на кърмачета с патологичен ГЕР и синдром на регургитация се решава строго индивидуално, а изборът на програма зависи от конкретния случай и не подлежи на схематизация.

Лечение на по-големи деца Нелекарствено лечение (таблица 4)

Таблица 4. Препоръки за пациенти с ГЕРБ относно промените в начина на живот

• увеличаване на протеина

Протеините повишават налягането на NPS

Обемът на стомашното съдържание и рефлуксът намалява

• избягвайте дразнещите храни (цитрусови сокове, домати, кафе, чай, шоколад, мента, лук, чесън, алкохол и др.)

Директен вреден ефект. Кафе, чай, шоколад, мента, алкохол също намаляват налягането на NPC

Намалете телесното тегло при затлъстяване

Наднорменото тегло е приблизителна причина за рефлукса

Не яжте преди лягане, не лягайте след хранене

Намалява хоризонталното стомашно съдържание

Избягвайте тесни дрехи, тесни колани

Увеличете вътреабдоминалното налягане, увеличете рефлукса

Избягвайте дълбоки завои, продължителен престой в огънато положение (поза на градинар), повдигане на тежести над 8-10 кг на двете ръце, физически упражнения, свързани с пренапрежение на коремните мускули

Същият механизъм на действие

Избягвайте приема на редица лекарства: успокоителни, хипнотици, транквиланти, антагонисти на Са, теофилин, антихолинергици

Намалете налягането на NPS или забавете подвижността на хранопровода

Пушенето значително намалява налягането в NPS

Основните лекарства, използвани в момента за лечение на ГЕРБ при деца, са антиациди, антирефлуксни лекарства (алгинати) и антисекреторни лекарства (инхибитори на протонната помпа - PPI и блокери на Н2-хистаминовите рецептори - H2GB). Антисекреторните лекарства са основната група лекарства при лечението на ГЕРБ при деца, с изключение на пациенти с епизодични симптоми.

Антисекреторни лекарства. В повечето случаи на ГЕРБ, ИПП се считат за лекарства от първа линия. В същото време назначаването на дългосрочна PPI терапия без установена диагноза на ГЕРБ е нежелателно. Понастоящем в Русия използването на повечето IPP и H2GB е разрешено при деца над 12 години..

Лекарството езомепразол - Nexium в гранули и пелети (10 mg) е одобрено за употреба при деца на възраст от 1 година. Той е регистриран в Руската федерация като средство за лечение на ГЕРБ при деца. Ефективността на използването му в такава ранна възраст има сериозна доказателствена база. Езомепразол таблетки се използват при деца над 12 години. Nexium за пациенти с телесно тегло над 10 kg, но по-малко от 20 kg, се предписва 10 mg веднъж дневно, за пациенти с телесно тегло от 20 kg или повече, 10-20 mg веднъж дневно в продължение на 8 седмици.

Лекарството рабепразол (Pariet) може да се предписва на деца от 12-годишна възраст.

При продължителна терапия трябва да се използва минималната ефективна доза от лекарството. В повечето случаи е достатъчна една доза PPI на ден. ИПП не трябва да се дава на деца на възраст под 1 година..

Продължителност на терапията с PPI: 8 седмици.

Значителен недостатък на H2GB е развитието на тахифилаксия и толерантност при продължителна терапия. Н2ГБ се характеризира с бързо начало на действие и следователно, като антиациди, те могат да бъдат ефективни, когато се приемат "при поискване", но изискват постепенно отменяне, за да се избегне ефекта на "отскок". N2GB трябва да се предписва, ако е невъзможно да се използва PPI.

Prokinetics. На основаните на доказателства методи за доказателство не са получени значителни данни за клиничната ефективност на прокинетиката при ГЕРБ, но положителният опит от практическото им приложение не позволява да се откаже от тяхната употреба. Въпреки че препоръките на NASPGHAN / ESPGHAN показват странични ефекти на прокинетичните лекарства, в действителност те са изключително редки. За курса на лечение на ГЕРБ се използват допаминовият рецепторен антагонист домперидон (Motilium) и агонистът на опиатен рецептор Trimebutin (Trimedat)..

Съдържащите алуминий антиациди и алгинати са ефективни в режима на лечение при поискване при епизодични киселини. Не се препоръчва продължителна употреба на антиациди с ГЕРБ. Особено внимание трябва да се проявява при предписване на антиациди за дълъг период при малки деца..

1. ГЕР без езофагит. ендоскопски отрицателен вариант на ГЕРБ:

а) антиацидни препарати, главно под формата на гел или суспензия: Фосфалугел, Маалокс, Алмагел и други;

б) антирефлуксни лекарства (алгинати - Gaviscon);

в) прокинетика: домперидон (Motilium, Motilak, Motonium), тримебутин (Trimedat);

г) симптоматична терапия (например лечение на респираторна патология, свързана с ГЕР).

Забележка: Според съвместните препоръки за диагностика и лечение на ГЕРБ при деца от Северноамериканското общество на педиатричните гастроентеролози, хепатолозите и диетолозите (NASPGHAN) и Европейското общество на педиатричните гастроентеролози, хепатолозите и диетолозите (ESPGHAN) през 2009 г., подтискащи киселините лекарства (PPI и всички основи на H2GB) с ГЕРБ (включително неерозивни форми), с изключение на пациенти със спорадични симптоми.

Пример за основна програма за лечение:

• Фосфалугел, 1 пакет (16 g) 3 пъти на ден, 1 час след хранене, в продължение на 2-3 седмици или Gaviscon (Gaviscon-forte), 5,0 x 3 пъти на ден, след хранене - 2 седмици;
• Motilium (таблетки от 10 mg) - 0,25 mg / kg на ден; с телесно тегло над 35 кг - 10 mg 3-4 пъти на ден, 15-20 минути преди хранене, 2-3 седмици.

2. ГЕРБ с рефлуксен езофагит I степен:

а) антисекреторни лекарства: PPI (езомепразол - Nexium, омепразол - Losek, Omez, Gastrozole, Ultop и други; rabeprazole - Pariet). В съответствие с препоръките за възрастта.

в) антирефлуксни лекарства (алгинати - Gaviscon);

д) симптоматична терапия.

Пример за основна програма за лечение:

• Nexium - 10 mg / ден веднъж - 8 седмици (виж дози, свързани с възрастта) или rabeprazole (Pariet) - 10-20 mg / ден веднъж - 3 седмици;
• Fosfalugel, 3 седмици или Gaviscon (Gaviscon-forte), 5,0 x 3 пъти на ден, след хранене - 2 седмици;
• Мотилиум, 3-4 седмици.

3. ГЕРБ с рефлуксен езофагит II степен:

а) антисекреторни лекарства: PPI (езомепразол-Нексиум, омепразол-Лосек, Омез, Гастрозол, Ултоп и др.; Рабепразол-Париет. В съответствие с препоръките за възрастта);

в) антирефлуксни лекарства (алгинати - Gaviscon).

Пример за основна програма за лечение:

• Nexium - 10 mg / ден веднъж, 8 седмици (виж дози, свързани с възрастта) или rabeprazole (Pariet) - 10-20 mg / ден веднъж, 3 седмици;
• Motilium - 3-4 седмици (повторете курса след 2 седмици);
• Gaviscon (Gaviscon-forte), 5,0 x 3 пъти на ден, след хранене - 3 седмици или Fosfalugel, 2-3 седмици (след прекратяване на антисекреторните лекарства).

4. ГЕРБ с рефлуксен езофагит III-IV степен:

а) антисекреторни лекарства: PPI;

в) антирефлуксни лекарства (алгинати - Gaviscon). Пример за основна програма за лечение:

Nexium - 10 mg / ден веднъж, 8 седмици (виж дози, свързани с възрастта) или rabeprazole (Pariet) - 10-20 mg / ден веднъж, 3 седмици;

общ курс (основен плюс поддържащ) - 8 седмици;

• Motilium, 3-4 седмици (повторен курс след 2 седмици);
• Gaviscon (Gaviscon-forte), 5,0 х 3 пъти на ден, след хранене, 3 седмици;
• Фосфалугел, 3-4 седмици (след прекратяване на антисекреторните лекарства).

Програма за лечение на хранопровода на Барет въз основа на принципите, изложени в подраздел "Лечение на рефлуксен езофагит III-IV степен".

Като се има предвид противоречивата информация за връзката на HP и ГЕРБ при деца, решението за анти-хеликобактер терапия при пациенти с ХР-позитивни се взема строго индивидуално.

Като се вземе предвид значението на състоянието на нервната система, вегетативният отдел в генезиса на ГЕР, назначаването на комплексна терапия, като се вземат предвид всички връзки на патогенезата на ГЕРБ, е патогенетично оправдано, включително:

• вазоактивни лекарства (Cavinton, Vinpocetine, Cinnarizine и др.);
• Ноотропни лекарства (Pantogam, Nootropil и др.);
• лекарства със сложно действие (Инстенон, Фенибут, Глицин и др.).

Необходимостта от свързване на неврологична програма за лечение, дозировката на лекарствата и продължителността на лечебните курсове се решават заедно с невролозите.

Третият компонент на комплексната програма за лечение е използването на физиотерапевтични техники, насочени към коригиране на двигателните увреждания чрез стимулиране на гладките мускули на хранопровода (SMT фореза с Cerucal към епигастралната област) и венозен дисбаланс чрез подобряване на церебралната и гръбначната хемодинамика (DMV към зоната на яката, „електроспиване“) ) Билковата медицина и балнеотерапията също могат да се използват много активно..

Препоръчват се следните такси:

• трева от трева - 10,0; равнец трева - 20,0; цветя от аптечна лайка - 20.0; Трева от жълт кантарион - 20.0. Приемайте по 1-2 чаши на ден;
• аптечна лайка - 5,0; цветя с лечебна - 20.0; оставя майка и мащеха - 20.0. Инфузия се приема по 1 супена лъжица 3-4 пъти на ден в продължение на 15-20 минути преди хранене;
• аптечна лайка - 5,0; Трева от жълт кантарион - 20.0; големи листа от подорожник - 20.0. Инфузия се приема по 1 супена лъжица 3-4 пъти на ден в продължение на 15-20 минути преди хранене.

От минералните води за предпочитане са нискоминерализираните алкални води като Екатеринофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и др., Които се предписват в топла и дегазирана форма 30-40 минути преди хранене в продължение на 4 седмици. След приема на минерална вода е препоръчително пациентът да легне, което осигурява по-дълъг контакт на вода със стомашната лигавица; за засилване на терапевтичния ефект се препоръчва приемането на минерална вода в легнало положение през епруветка.

Деца с ГЕРБ по време на ремисия се препоръчват санаторно-курортно лечение в санаториуми от стомашно-чревния профил. Специализираните санаториуми са най-показани за такива пациенти: „Дюни” в Ленинградска област, санаториуми в Кисловодск, Пятигорск, Есентуки и др..

Показанията за хирургична корекция за ГЕРБ като цяло могат да бъдат представени както следва.

• Тежки симптоми на ГЕРБ, значително намаляващи качеството на живот на пациента, въпреки многократните курсове на лекарствена антирефлуксна терапия.
• Рецидивираща респираторна патология, свързана с ГЕР.
• Дълготрайна ендоскопска картина на рефлуксния езофагит от III-IV степен на фона на повторни курсове на терапия.
• Усложнения на ГЕРБ (кървене, стриктури, хранопровод на Барет).
• Комбинацията от ГЕРБ с SGPOD.

Най-често децата използват ниссен фундопликация, по-рядко операции Tal, Doura, Tope. През последните години активно се въвежда лапароскопска фундопликация..

Въпросите на клиничния преглед на ГЕРБ в педиатричната практика не са напълно развити. Трябва да се има предвид, че ГЕРБ е хронично рецидивиращо заболяване, което предполага необходимостта педиатър или гастроентеролог да наблюдава тази група деца, преди да ги прехвърли в мрежа за възрастни. Наблюдението се извършва от местен педиатър, гастроентеролог в поликлиника или регионален гастроентеролог. Според показания - консултации на следните специалисти: кардиолог, пулмолог, УНГ лекар, стоматолог, ортопед.

Честотата на изследванията се определя от клинични и ендоскопски данни и е най-малко 2 пъти годишно.

Честотата на FEGDS се определя индивидуално, въз основа на клинична и медицинска история, резултати, предишни ендоскопски изследвания и продължителност на клиничната ремисия:

• с ендоскопски отрицателна форма на ГЕРБ, ендоскопията е показана само по време на обостряне на заболяването или при прехвърляне в мрежа за възрастни;
• с рефлуксен езофагит от първа степен, ендоскопията е показана веднъж годишно и с обостряне на заболяването или при прехвърляне в мрежа за възрастни;
• с ГЕРБ и / или рефлуксен езофагит от II-III степен, ендоскопията е показана 1-2 пъти годишно или с обостряне на заболяването, както и при прехвърляне в мрежа за възрастни;
• с ГЕРБ с рефлуксен езофагит IV степен (язва на хранопровода, хранопровод на Барет), ендоскопията е показана 2–3 пъти годишно през първата година на наблюдение и 1 път на 2–3 години (при условие че се постигне клинична ремисия на заболяването) в следващите години на наблюдение.

Повторното изследване на секреторната функция на стомаха (рН метър), като правило, не е показано, с изключение на случаите на първоначално намалено ниво на киселообразуваща функция на стомаха.

Необходимостта и времето за многократно ежедневно наблюдение на pH се определят индивидуално.

Назначаването на антиацидни, антисекреторни лекарства, прокинетики и др. по време на постоянна клинична и морфологична ремисия, като правило, не е показана.

Може би назначаването на лекарствена терапия (антиациди, прокинетики, лекарства за лечение на рефлуксен езофагит - Gaviscon) "по поръчка".

При езофагит от III-IV степен е показано продължително приложение на антисекреторна терапия (Nexium) в продължение на 1-3 месеца в поддържащи дози.

Като антирецидивна терапия могат да се разглеждат есенно-пролетните курсове по фито-, витаминна терапия и балнеолечение.

Предвид факта, че ГЕРБ (езофагит) често протича на фона на хроничен гастродуоденит, програмата за мониторинг на такива деца трябва да отчита основните канони на медицински преглед на деца с патология на стомаха и дванадесетопръстника.

Физическо възпитание: препоръчва се лечебна терапия в стадия на непълна клинична ендоскопска ремисия и физическо възпитание в подготвителната група в етап на пълна клинична ендоскопска ремисия.

Превантивни ваксинации. Въпросът за профилактичните ваксинации в различни периоди на заболяването се решава в съответствие с епидемичната ситуация и след консултация с имунолога.