Съвременни възгледи за диагностика и лечение на жлъчнокаменна болест и хроничен калкулозен холецистит

Разгледани са рискови фактори за развитие на жлъчнокаменна болест (холелитиаза), дадена е класификация на холелитиаза и хроничен калкулозен холецистит, представена е клиничната картина на заболяването, описани са методи за диагностициране и лечение на пациенти.

Анализирани са рискови фактори за развитие на холелитиаза, предоставена е холелитиаза и класифицирана хронична калкулозна холецистит, описано е клинично представяне на заболяването заедно с методи за диагностика и лечение.

Жлъчнокаменната болест (холелитиаза) е многофакторно и многоетапно заболяване на хепатобилиарната система, характеризиращо се с нарушение на обмена на холестерол и билирубин с образуването на камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Жлъчнокаменната болест е едно от най-често срещаните заболявания при хората, заема трето място след сърдечно-съдови заболявания и диабет. Според VI Световния конгрес на гастроентеролозите 10% от населението на света страда от жлъчнокаменна болест. В развитите страни честотата на заболяването е 10-15% и се удвоява за всяко десетилетие. В Русия разпространението на болестта достига 12%. Най-високата честота от 71,1% е на възраст 40–59 години. Има "подмладяване" на жлъчнокаменна болест, увеличаване на честотата в детството и сред мъжкото население. Жените страдат от това заболяване 3-4 пъти по-често от мъжете. След 70 години различията между половете в честотата изчезват, честотата нараства и достига 30-40%.

С увеличаване на честотата на холелитиазата се увеличава броят на пациентите с остър холецистит и усложнени форми на холелитиаза..

Поради високото разпространение на холелитиазата и нейната възходяща тенденция, броят на операциите за холелитиаза се увеличава, така че холецистектомията в момента е на второ място в света по брой операции след апендектомия. Например в Съединените щати холецистектомията е най-честата операция, която се извършва ежегодно от повече от 500 хиляди пациенти. В Русия холецистектомията се извършва на повече от 110 хиляди пациенти. Следователно проблемът с диагностиката и лечението на холелитиазата придоби не само медицинско, но и важно социално-икономическо значение.

Рискови фактори

  • честа бременност и раждане, водещи до промяна в хормоналния фон, повишаване на нивата на естроген, намаляване на нивото на жлъчните киселини, нарушение на евакуационната функция на жлъчния мехур и образуване на жлъчна утайка;
  • орална контрацепция и заместваща терапия с естроген.
  • повишен холестерол в жлъчката;
  • намалени метаболитни процеси, контрактилна функция на жлъчния мехур.

4. Наднормено тегло:

  • затлъстяването води до повишен синтез и екскреция на холестерол;
  • нискокалорична диета за отслабване е придружена от образуването на шпакловъчна жлъчка и калкули;
  • шунт операция за затлъстяване увеличава вероятността от холелитиаза.
  • ядене на храни с високо съдържание на холестерол;
  • повишен прием на мазнини, рафинирани въглехидрати;
  • небалансирана диета, неправилна диета;
  • дълго парентерално хранене;
  • на гладно, бързо отслабване.

7. Дългосрочна употреба на естроген, клофибрат, октреотид, цефтриаксон.

8. Захарен диабет, цироза, болест на Крон.

Класификация на жлъчнокаменна болест и хроничен калкулозен холецистит

I. Според стадия на заболяването:

  • безсимптомно
  • симптоматичен без усложнения;
  • симптоматичен с усложнения на холелитиаза.

II. По клинични форми:

  • латентен (с камък);
  • жлъчни колики;
  • хроничен калкулозен холецистит:
    • хроничен рецидивиращ холецистит;
    • хроничен остатъчен холецистит;
    • първичен хроничен холецистит;
  • стенокардитна форма, синдром на Сен.

Латентната форма на холелитиаза или каменна карета се характеризира с наличието на калкули в жлъчния мехур и отсъствието на клинична картина на заболяването. Около 60% от пациентите с камъни в жлъчния мехур и 10% в общия жлъчен канал в продължение на няколко години не представят значителни оплаквания. 30–50% от тях за кратък период от 1–5 години развиват клинични прояви на хроничен калкулозен холецистит и развиват сериозни усложнения.

Жлъчните колики са най-честата първа клинична проява на холелитиаза и хроничен калкулозен холецистит, характеризираща се с внезапно начало, периодично повтарящи се остри, интензивни, първоначално краткотрайни атаки на болка от чернодробна колика. Атаката може да бъде провокирана от грешка в диетата, физическата активност, да се появят без видима причина.

ZHKB и хроничният калкулозен холецистит са неразделни. Хроничният калкулозен холецистит е основната клинична форма на холелитиазата. След първите пристъпи на билиарна колика, които се повтарят с честота 35-50% годишно, всеки път стават все по-трудни и продължителни, вече можем да говорим за хроничен калкулозен холецистит, с който пациентите се обръщат към лекарите на клиниката.

Хроничният калкулозен холецистит е хронично възпалително заболяване на жлъчния мехур срещу холелитиаза, съчетано с двигателно-тонични функционални нарушения на жлъчната система, характеризиращо се с участието на съседни органи в патологичния процес и развитието на усложнения.

Първичният хроничен холецистит се разграничава въз основа на концепцията за образуването на камъни в жлъчния мехур втори път в жлъчния мехур на фона на развитието на инфекция и хронично възпаление в него. Основният начин за развитие на хроничен калкулозен холецистит обаче е прикрепването на инфекция и развитието на хронично възпаление със съществуваща холелитиаза. При тази форма симптомът на болката е рядък и не е ясно изразен. Преобладават оплаквания от диспептични разстройства: усещане за тежест в епигастриума и десния хипохондриум, метеоризъм, нестабилни изпражнения, киселини, горчивина в устата, възникващи периодично или постоянно, след ядене на обилни, мастни, пикантни, пържени храни, алкохол. При палпация е възможно да се открие лека болка в епигастриума и десния хипохондриум, точката на жлъчния мехур.

Хроничният рецидивиращ холецистит е основната клинична форма, която се характеризира с периоди на обостряне и ремисия, чести повтарящи се пристъпи на остра болка в десния хипохондриум и епигастриум, придружена от характерни признаци на възпаление на жлъчния мехур. Клиниката за обостряне прилича на клиника на остър холецистит, следователно всеки рецидив на заболяването трябва да се счита за остър калкулозен холецистит, който изисква активно лечение и хоспитализация в хирургична болница.

Хроничен остатъчен холецистит. В тази форма, след спиране на пристъп на остър калкулозен холецистит, нормализиране на телесната температура, болка и болка при палпация остават в областта на проекцията на жлъчния мехур, пациентите не отбелязват пълно благополучие между атаките, вероятно поради развитието на усложнения.

Angina pectoris - холецистокардиален синдром (S.P. Botkin), при който болката се разпространява в сърдечната област, причинявайки пристъп на стенокардия. След холецистектомия пристъпите на стенокардия изчезват.

Синдром на Сен - комбинация от хроничен калкулозен холецистит с диафрагмална херния и дивертикулоза на дебелото черво от генетичен характер.

Клинични прояви на хроничен калкулозен холецистит

Торпидна форма:

  • липса на пристъпи на болка на жлъчните колики, тъпа, болка в десния хипохондриум, диспептични явления;
  • редки (1 път за няколко години) и бързо спиране на пристъпите на болка, дълги периоди на ремисия, липса на оплаквания между пристъпите.

Болезнена пароксизмална форма:

  • рядко (1-3 пъти годишно), краткосрочни (не повече от 30-40 минути), лесно облекчаващи се пристъпи на болка. Има постоянни, умерени болки и диспептични явления в междуректалния период;
  • чести (1-2 пъти месечно), бързо спиране, чести, дълги, трудно спрени атаки, които са придружени от вегетативни реакции. В междуректалния период болката в десния горен квадрант и диспептичните разстройства продължават;
  • чести, продължителни, продължителни часове на пристъпи на болка, с кратки периоди на ремисия, придружени от втрисане, треска, жълтеница.

Усложнения:

1) инвалид на жлъчния мехур;
2) перихолецистит;
3) набръчкан жлъчен мехур;
4) водянка на жлъчния мехур;
5) холедохолитиаза, обструктивна жълтеница;
6) холангит;
7) папилит, стеноза на големия дуоденален папила;
8) жлъчна фистула, чревна непроходимост;
9) жлъчен панкреатит;
10) жлъчен хепатит, цироза;
11) остър холецистит:
- емпиема на жлъчния мехур;
- близо до балонната инфилтрация;
- перибълбален абсцес;
- перфорация на жлъчния мехур, перитонит.

Клинична картина

1) периодично с различна продължителност или постоянна тъпа, болка, неинтензивна болка, усещане за тежест, дискомфорт в десния хипохондриум, не свързани с хранене;
2) болка и дискомфорт в десния хипохондриум с различна интензивност и продължителност, свързани с хранене;
3) атака на билиарна колика:

  • остра, интензивна, нетолерантна, пареща, спукване, стесняване, схващаща болка в епигастриума и десния хипохондриум, причинявайки на пациента да се втурне в леглото, с продължителност от 15 минути до 5 часа, достигайки максимум в рамките на 20-30 минути;
  • излъчва към дясното рамо, раменния пояс, дясната половина на шията, дясното рамо, гърба, дясната половина на гърдите, понякога е прилично на пояс;
  • се появява внезапно, късно вечер или през нощта, след грешка в диетата, физически и емоционален стрес, при жените често се свързва с менструалния цикъл;
  • първоначално, когато пациентът се движи, интензивността на болката не се променя, но ако атаката не спре в рамките на 10-12 часа, се развива остро възпаление на стената на жлъчния мехур, клиниката на остър холецистит, болката става постоянна, засилва се с промяна в положението на тялото;
  • болките се повтарят.
  • Треска с повишаване на телесната температура не по-висока от 38 ° C, има неврорефлекс по природа, след края на пристъпа се нормализира, придружена от втрисане, студ, лепкава пот. Запазването на температура над 38 ° C показва развитието на усложнения.
  • повръщане Обилна, не облекчаваща, първо храна, след това съдържание, смесено с жлъчка, придружено от гадене.
  • Жълтеница. Иктерис склерата, краткотрайно обезцветяване на изпражненията, тъмна урина. Поради нарушена проходимост на общия жлъчен канал: смятане, папилит, стеноза на големия дуоденален папил (БДС), компресия на увеличената едематозна глава на панкреаса.
  • Диспептичните симптоми често предхождат развитието на атака и продължават в междуректалния период:
    • постоянно или периодично усещане за горчивина в устата;
    • гадене;
    • киселини в стомаха;
    • постоянно или периодично усещане за сухота в устата;
    • оригване с въздух или храна;
    • намален апетит;
    • нестабилно изпражнение с тенденция към запек;
    • нестабилно изпражнение с тенденция към диария;
    • подуване на корема.
  • Обективни данни (атака на билиарна колика)

    • неспокойно поведение на пациента, бледност на кожата, тахикардия, изпотяване;
    • езикът е покрит с бяло покритие, мокър;
    • стомахът е умерено подут, може да изостава в акта на дишане;
    • палпация на болка в десния хипохондриум, възможно умерено мускулно напрежение, увеличен жлъчен мехур може да се палпира;
    • Симптом на Ортнер - Греков - болка при удряне на ръб на дланта по дясната реберна арка;
    • Симптом на Кера - засилена болка при палпация в десния хипохондриум;
    • Симптом на Мърфи - остра болка при вдъхновение с предварително въвеждане на лявата ръка дълбоко в десния хипохондриум;
    • Musssi - Георгиевски симптом - болезненост при натискане в дясната надключична област между краката на стерноклеидомастоидния мускул;
    • Симптом на Захарин - болка с удар с върховете на пръстите в проекцията на жлъчния мехур.

    Диагностика

    • Ултразвукова процедура. Основният неинвазивен метод за диагностика. Той позволява откриване на калкули в жлъчния мехур в 98%, холедохолитиаза - в 40–70%.
    • Динамична хепатобилна сцинтиграфия - според скоростта на движение на радиофармацевтика по жлъчните пътища в дванадесетопръстника е възможно да се идентифицират увредени черен дроб, жлъчен мехур, запушване на жлъчните пътища.
    • Ендоскопската ретроградна панкреатохолангиография (ERCP) е метод за директно контрастиране на жлъчните пътища и жлъчния мехур, с висока точност е възможно да се установи жлъчна хипертония, наличието на калкули в жлъчните пътища, стесняване на крайния участък.
    • Гастродуоденоскопия - ви позволява да идентифицирате патологията на горния стомашно-чревен тракт, да изследвате BDS.
    • Компютърна томография - в сложни случаи на диференциална диагноза ви позволява да установите увреждане на черния дроб и панкреаса.
    • Ендоскопска ултрасонография - ви позволява да идентифицирате малки калкули на крайната част на общия жлъчен канал, увреждане на BDS и главата на панкреаса.
    • Лабораторни методи за изследване - позволяват да се оцени тежестта на заболяването, да се следи ефективността на лечението.

    Диференциална диагноза

    • остър и хроничен безкаменен холецистит, аденомиоматоза, холестероза на жлъчния мехур;
    • жлъчна дискинезия,
    • хроничен панкреатит;
    • хроничен хепатит;
    • хроничен гастрит, дуоденит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;
    • гастроезофагеална рефлуксна болест;
    • десностранна бъбречна колика;
    • синдром на раздразненото черво, хроничен колит.

    лечение

    Консервативно лечение:

    • диета;
    • облекчаване на пристъп на билиарна колика, постоянен или периодичен синдром на болка;
    • облекчаване на диспептични разстройства;
    • спешна холецистектомия, елективна холецистектомия (традиционна, лапароскопска, мини-лапаротомия);
    • литолитична терапия;
    • литотрипсия.

    Спиране на пристъп на жлъчна колика, болка:

    1) глад за 1-3 дни, след това диета терапия - таблица № 5, 5 А;

    2) спазмолитична терапия:

    • атропин сулфат 0,1% - 1 ml интрамускулно;
    • платифилин 0,2% - 2 ml интрамускулно;
    • No-shpa разтвор (дротаверин) 2% - 2–4 ml интрамускулно, интравенозно във физиологичен разтвор на натриев хлорид, при продължителна атака - до 40–80 mg. След облекчаване на болката и в междуректалния период - в таблетки от 40–80 mg 3 пъти на ден;
    • Buscopan (хиасцин бутилбромид) 2% - 2 ml интрамускулно, интравенозно капково, след това в драже 10 mg × 3 пъти на ден;
    • Папаверин 2% - 2 ml интрамускулно, интравенозно капково, след това в таблетки 50 mg × 3 пъти на ден;
    • Дуспаталин (мебеверин) в капсули от 200 mg × 2 пъти на ден;
    • в случай на тежка атака, комбинация от две спазмолитични лекарства с Церукал (метоклопрамид) и болкоуспокояващи;

    3) облекчаване на болката:

    • Analgin 50% - 2 ml интрамускулно;
    • Баралгин 5 ml интрамускулно, интравенозно;
    • Кеторол 1 ml × 2 пъти интрамускулно, Ketonal 100 mg × 2 пъти интрамускулно, свещи сутрин и вечер.

    Ако пристъпът на болка не спре до 5 часа, пациентът трябва да бъде хоспитализиран в хирургична болница!

    Спиране на диспептичните разстройства:

    • Омез 20 mg × 2 пъти;
    • Motilium 20–40 mg × 2 пъти;
    • Серукал (метоклопрамид) 2 ml × 2 пъти интрамускулно, венозно, 10 mg в таблетки × 2 пъти;
    • Essential Forte N 2 капсули × 3 пъти дневно;
    • Одедон 200-400 mg в таблетки × 3 пъти на ден;
    • Фестал 1-2 таблетки, 3 пъти на ден след хранене.

    При хроничен калкулозен холецистит спазмолитиците са основните лекарства за избор за лечение на остра болка и болка в междуректалния период. Те ви позволяват да спрете синдрома на болката, да възстановите проходимостта на кистозния канал и нормалния изтичане на жлъчката в дванадесетопръстника, да премахнете диспептичните разстройства.

    No-spa принадлежи към класа на миотропните спазмолитици. Механизмът на действие е инхибирането на фосфодиестеразата (PDE), която играе водеща роля в регулацията на тонуса на гладката мускулатура.

    Фармакодинамичните ефекти на дротаверин са в основата на патогенетичното действие за облекчаване на синдрома на остра болка при продължителна фармакотерапия на жлъчнокаменна болест. Липсата на антихолинергична активност влияе върху безопасността на дротаверина, разширявайки кръга от хора, на които може да се предпише, по-специално при деца, при възрастни мъже с патология на простатата, със съпътстваща патология и заедно с други лекарства, докато приемат две или повече лекарства.

    Лекарствени форми: за парентерална употреба, ампули от 2 ml (40 mg) дротаверин, за орално приложение - 1 таблетка No-shpa (40 mg дротаверин), 1 таблетка No-shpa forte (80 mg дротаверин).

    Предимства на Но-СПА:

    • бърза абсорбция и висока бионаличност, пълно елиминиране;
    • наличието на лекарствената форма на No-shpa както за перорално, така и за парентерално приложение дава възможност за широко използване на лекарството при спешни ситуации;
    • бързо начало на действие, траен ефект;
    • парентералното приложение на дротаверин (No-shp) осигурява бърз (в рамките на 2–4 минути) и изразен спазмолитичен ефект, което е особено важно за облекчаване на острата болка;
    • висока клинична ефективност в малки дози;
    • проверена във времето сигурност;
    • няма сериозни странични ефекти за повече от 50 години.

    По този начин използването на лекарството No-shpa (дротаверин) в продължение на много години остава уместно, поради неговата ефективност, наличност и ниска цена, наличието както на таблетни, така и на инжекционни форми на приложение, което позволява лекарството да се използва в клинични ситуации с различна тежест.

    литература

    1. Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М. и др. Жлъчнокаменна болест. М.: Видар-М, 2000.139 с.
    2. Sherlock Sh., Dooley J. Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001.860 с.
    3. Leyshner U. Практическо ръководство за заболяването на жлъчните пътища. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001.264 с.: Утайка.
    4. Халперин Е. И., Ветшев П. С. Ръководство за операция на жлъчните пътища. 2-ро изд. М.: Издателство Видар-М, 2009.556 с.
    5. Галеев М. А., Тимербулатов В. М., Гарипов Р. М. и др. Жлъчнокаменна болест и холецистит. М.: MEDpress-информ, 2001.280 с.: ил.
    6. Maistrenko N.A., Nechay A.I., Eremenko V.P. et al. Хепатобилиарна хирургия: Наръчник за лекари. Санкт Петербург: Специална литература, 1999.268 с.: Сил.
    7. Королев Б. А., Пиковски Д. Л. Спешна операция на жлъчните пътища. М.: Медицина, 1990.240 с.: тиня.
    8. Родионов В. В., Вилимонов М. И., Могчев И. М. Калкулозен холецистит (усложнен от обструктивна жълтеница). М.: Медицина. 1991.320 с.: тиня.
    9. Шалимов А. А., Шалимов С. А., Ничитайло М. Е. и др. Хирургия на черния дроб и жлъчните пътища. К.: Здрав съм. 1993.512 с.: тиня.
    10. Илченко А. А. Болести на жлъчния мехур и жлъчните пътища: Наръчник за лекари. М.: Анахарсис. 2006.448 с.: Синт.
    11. Илченко А. А. Жлъчнокаменна болест. М.: Анахарсис. 2004.200 с.: Синт.
    12. Иванченкова Р. А. Хронични заболявания на жлъчните пътища. М.: Издателство „Атмосфера“, 2006. 416 с.: Сил.
    13. Бутов М. А., Шелухина С. В., Ардатова В. Б. По въпроса за фармакотерапията на дисфункцията на жлъчните пътища / Резюмета на V конгрес на Научното дружество на гастроентеролозите на Русия, 3–6 февруари 2005 г., Москва. S. 330-332.
    14. Йежовская Е. Н., Мехтиев С. Н., Кравчук Ю. А. и др. Консервативна терапия на пациенти с холелитиаза в комбинация с хроничен панкреатит преди лапароскопска холецистектомия / Материали от V конгрес на Научното дружество на гастроентеролозите на Русия, 3–6 февруари 2005 г., Москва. S. 360–362.
    15. Mathur S. K., Soonawalla Z. F., Shah S. R. et al. Роля на билиарния сцинтискан в прогнозирането на необходимостта от холангиография // Br. J. Surg. 2000. № 87 (2). П. 181–185.
    16. Papi C. T., Catarci M., Ambrosio L. D. et al. Време на холецистектомия при остър калкулозен холецистит: мета-анализ // Am. J. Gastroenterol. 2004. кн. 99. С. 145–147.

    А. С. Воротинцев, кандидат на медицинските науки, доцент

    GBOU VPO Първо MGMU тях. И. М. Сеченов от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, Москва

    Съвременни принципи на лечение на холелитиаза

    Лекция 1 Жлъчнокаменна болест и нейните усложнения

    Теми за въпроси, предлагани за отразяване на лекции.

    Остър холецистит

    Сложността на темата (в часове)

    OOP * Тип дидактическа структураПрепоръчва се по примерна програмаРаботна версия на отдела
    специалностспециалност
    LDPEDMTDLDPEDMTD
    Лекции
    Семинарни (лабораторни, практически) часове

    OOP * Тип дидактическа структураПрепоръчва се по примерна програмаРаботна версия на отдела
    специалностспециалност
    LDPEDMTDLDPEDMTD
    Лекции
    Семинарни (лабораторни, практически) часове

    Паразитно чернодробно заболяване

    OOP * Тип дидактическа структураПрепоръчва се по примерна програмаРаботна версия на отдела
    специалностспециалност
    LDPEDMTDLDPEDMTD
    Лекции
    Семинарни (лабораторни, практически) часове

    OOP * Тип дидактическа структураПрепоръчва се по примерна програмаРаботна версия на отдела
    специалностспециалност
    LDPEDMTDLDPEDMTD
    Лекции
    Семинарни (лабораторни, практически) часове

    Лечението на холелитиаза днес все още е главно хирургичен проблем, въпреки че редица ситуации изискват интегрирано решение с участието на лекари, ендоскописти, рентгенолози и други специалисти.

    1. Наличието на камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища изисква незабавно хирургично лечение. Решение, различно от този стандарт, трябва да бъде взето с комбинация от камък и тежки форми на диабет или кръвни заболявания.

    2. Нехирургичното лечение на холелитиаза има ограничени показания, висока честота на рецидив и трябва да бъде подобрено..

    3. Традиционната холецистектомия (ТСЕ) е доказана, максимално безопасна по отношение на увреждане на извънчерепния жлъчен тракт, ефективна операция с всички варианти на холелитиаза и остава стандартът за сравняване на ефективността на новите методи за хирургично лечение. Преходът от операции с малък достъп до традиционна холецистектомия не е усложнение. Резултатите от TCE са по-зависими от опита и ръчните данни на хирурга и в по-малка степен от техническото оборудване на болницата.

    4. Малки операции за достъп (видео лапароскопска холецистектомия и „отворена лапароскопска“ мини-холецистектомия) са ИЗБОРНИ ОПЕРАЦИИ за повечето пациенти с холелитиаза, Резултатите от тези операции зависят до голяма степен от опита и ръчните данни на хирурга и от техническото оборудване на болницата. Липсата на подходящо техническо оборудване прави малките операции за достъп невъзможни или изключително опасни за пациента.

    5. Необходими са допълнителни изследвания и разработки за подобряване на безопасността на операциите с малък достъп, строги критерии за оценка на ефективността на лечението и качеството на обучение на хирург.

    6. Проблемът с лечението на патологията на извънпеченочни жлъчни пътища, по-специално на холедохолитиаза, която все още е основната причина за извършване на операции от традиционен достъп или преобразуване, е особено важен. Необходимо е да се разработят и подобрят методи за решаване на дуктална патология, като се използват минимално инвазивни методи. Преобладаващият двуетапен подход за лечение на холецистохоледохолитиаза включва ендоскопско дебристиране на чернодробния холедохо след ендоскопска папилосфинктеротомия, последвана от холецистектомия. Работата на клиниката на академик В. С. Савелиев в областта на ендоскопската папилосфинктеротомия (EPST) изглежда фундаментална и според нас са значително по-„революционни“ промени в принципите на лечение на холелитиазата, отколкото въвеждането на видео лапароскопска или минилапаротомична холецистектомия.

    7. Безопасните, неинвазивни, рентабилни методи за превенция на холелитиазата като цяло и по-специално отделните й форми, несъмнено са достойни за изучаване..

    Хирургично лечение на холелитиаза

    В арсенала на хирург, опериращ различни форми на холелитиаза, днес има практически три основни технологии:

    • Традиционната холецистектомия, ако е необходимо допълнена от интервенция на каналите, от медианата или косата лапаротомия.

    • Видео лапароскопска холецистектомия, която с необходимото оборудване и достатъчна квалификация на хирурга може да бъде допълнена с интервенция на каналите.

    • „Отворете лапароскопската холецистектомия с мини-достъп с помощта на инструменталния комплект Mini-Assistant. С тяхна помощ са възможни холедохотомия и всяка възможност за нейното завършване, техниката на тяхното изпълнение е по-близка до традиционната операция.

    Традиционна лапаротомична холецистектомия

    Показания: всякакви форми на холелитиаза, изискващи хирургично лечение.

    Достъпи: горна средна лапаротомия, косо-напречни и коси хипохондрии сечения на Кохер, Федоров, Бивен-Херцен и др. Те осигуряват широк достъп до жлъчния мехур, извънпеченочните жлъчни пътища, черния дроб, панкреаса и дванадесетопръстника. Възможен преглед и палпация на всички органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

    Цялата програма за интраоперативен одит на извънпеченочни жлъчните пътища е осъществима:

    • проверка и измерване на външния диаметър на охлаждащата течност,

    • палпация на супрадуоденалния и след приема на Кохер, ретродуоденалния и интрапанкреатичния отдел на ОП,

    • трансилуминация на супрадуоденалния участък на ОП,

    • интраоперативен ултразвук,

    • холедохотомия с интраоперативна холедохоскопия, изследване на терминалната секция на LV с калибриран бутик, холангиоманометрия, всякакви възможности за завършване на холедохотомия, в зависимост от показанията,

    С този подход е възможно да се извършват комбинирани хирургични интервенции. Той е максимално безопасен при наличие на тежки възпалителни или рубцелни промени в областта на триъгълника Kahlo и хепатодуоденалния лигамент.

    1. Умерено хирургично нараняване, водещо до развитие на катаболната фаза на следоперативния период, чревна пареза, нарушена дихателна функция и ограничаване на физическата активност на пациента.

    2. Значителна травма на структурите на предната коремна стена (с някои възможности за достъп - нарушение на кръвоснабдяването и инервацията на мускулите на предната коремна стена), значителен брой усложнения в ранна и късна рана, по-специално, постоперативни вентрални хернии.

    3. Значителен козметичен дефект.

    4. Дълъг период на следоперативна рехабилитация и увреждане.

    Основни точки на хирургията с малък достъп

    Хирургията с малък достъп (HMD) е по-широко понятие от лапароскопската хирургия и предполага получаване на информация за мястото на прилагане на терапевтичния ефект по какъвто и да е начин - радиологично, с помощта на ултразвук или КТ, чрез мини-достъп, видео ендоскопия и др..

    В резултат на това пациентът получава хирургическа полза, която причинява минимална болка, което дава възможност за бързо възстановяване на активността и работоспособността, което изисква кратък престой в болницата. Хирургията за малък достъп се характеризира с широки показания, мултидисциплинарен подход, водеща роля на специални умения и специфично оборудване. HMD е подходящ не само за клинично прости ситуации, но и за лечение на тежки форми на заболяването при възрастни хора.

    Основни предимства на малките операции за достъп:

    • липса на голям следоперативен белег,

    • намаляване на интензивността на болката в следоперативния период,

    • липса на следоперативна чревна пареза,

    • ранно възстановяване на физическата активност и работоспособността,

    • значително намаляване на честотата на ранните и късните следоперативни усложнения,

    • съкращаване на следоперативния болничен престой,

    • по-малко имуносупресия, особено при имунологично компрометирани пациенти,

    • намален риск от следоперативни сраствания.

    Разбира се, HMD не е свободен от редица недостатъци и усложнения. Това включва високата цена на оборудването, удължаване на времето на работа, леко увеличение на редица усложнения, особено по време на разработването на методи. Необходим е определен период на натрупване на материал, оценка на качеството на резултатите от лечението, преизчисляване на цената на операциите. Необходимо е интердисциплинарно сътрудничество на хирурзи, гинеколози, уролози, рентгенолози, специалисти по ултразвукова и компютърна диагностика и др..

    Въпреки всички трудности, тенденцията на развитие на тази област в хирургията предполага, че през следващите десетилетия до 70% от коремните и гръдни хирургични интервенции ще бъдат малки операции за достъп.

    Операциите с малък достъп са най-широко използвани при хирургично лечение на почти всички клинични форми на жлъчнокаменна болест.

    По принцип показанията за савапароскопска холецистектомия (LCE) не трябва да се различават от лапаротомията, защото задачата на тези операции е същата - отстраняването на жлъчния мехур. Използването на LCE обаче има редица ограничения.

    Показания:

    • хроничен калкулозен холецистит,

    • холестероза на жлъчния мехур, полипоза на жлъчния мехур,

    • остър холецистит (до 48 часа от началото на заболяването),

    • хроничен безкаменен холецистит.

    Противопоказания:

    • тежки кардиопулмонални нарушения,

    • нерегулируеми нарушения на коагулацията,

    • възпалителни промени в предната коремна стена,

    • късна бременност,

    • ■ затлъстяване 2-3 градуса,

    • остър холецистит след 48 часа от началото на заболяването,

    • изразени рубцелни възпалителни промени в шията, жлъчния мехур и хепато-дуоденалния лигамент,

    • билио-храносмилателна и билиобилиарна фистула,

    • рак на жлъчния мехур,

    • предишна операция на горния етаж на коремната кухина.

    Изброените противопоказания са относително относителни: противопоказанията за приложението на пневмоперитонеум се елиминират чрез извършване на LCE при ниско интраабдоминално налягане или вдигане на безгазови технологии, подобряването на оперативната техника позволява да се работи с достатъчно ниво на безопасност в случай на тежки цикатрициални и възпалителни промени, синдромът на синина на Mirrisi. Появява се все повече информация за възможностите на видео лапароскопската хирургия за AFP. По този начин усъвършенстването на хирургичната техника и появата на нови технологии и инструменти значително намаляват списъка с противопоказания. Субективният фактор е много важен - самият хирург трябва да реши дали може да се справи с тази ситуация, използвайки метода на LCE или е по-безопасен от другите възможности за опериране.

    Организация и техника за изпълнение на основните етапи на LCE

    Основните етапи на LCE:

    • секреция на кистозната артерия и кистозен канал,

    • изрязване и пресичане на кистичния канал и артерията,

    • отделяне на жлъчния мехур от черния дроб,

    • извличане на жлъчния мехур от коремната кухина.

    Видео лапароскопската хирургия позволява изследване и инструментална палпация на коремните органи, холецистектомия при достатъчно ниво на безопасност и интраоперативно изследване на извънпеченочни жлъчните пътища:

    • изследване и измерване на външния диаметър на супрадуоденалния участък на тялото,

    • интраоперативен ултразвук,

    • интраоперативна ревизия на ОП и фиброхолехоскопия през кистичния канал,

    • изследване за холедохотомия на AFL сонда Fogarty и фиброхоледоскопия.

    Видео лапароскопските техники позволяват да се извърши холедохотомия с първичен шев на канала, външен дренаж или прилагане на CDA

    Трябва да се подчертае, че лапароскопската хирургия за AFL е осъществима, но далеч не проста и не може да бъде публично достъпна. Те трябва да се извършват само в специализирани отделения.

    Предимствата на LCE включват:

    • ниска инвазивност на метода,

    • значително намаляване на необходимостта от следоперативно управление на болката,

    • бърза следанестетична и следоперативна рехабилитация на пациенти,

    • намаляване на болничния престой на пациента.

    • намаляване на периода на възстановяване,

    • подобряване на качеството на живот на оперираните пациенти,

    • добър козметичен ефект,

    • значително намаляване на следоперативната смъртност при пациенти в напреднала и старческа възраст,

    • намаляване на броя на следоперативните усложнения на раната.

    Видео лапароскопската холецистектомия е твърдо спечелила водещо място в хирургията на извънпеченочни жлъчни пътища в Русия, броят на операциите в някои хирургични екипи надхвърля няколко хиляди, но фактът, че усложненията от лапароскопската холецистектомия са една от точките на дневния ред, е много показателен..

    Усложнения при холецистектомия и интервенции на каналите

    LCE е най-честата видео лапароскопска операция, средните публикувани цифри на усложнения са 1-5%, а "големите" усложнения 0,7-2%. Има редица класификации на усложненията с LCE, както и причините за тяхното възникване. От наша гледна точка най-честата причина за развитието на усложнения е преоценката на хирурга за възможностите на метода при неговото изпълнение и желанието със сигурност да прекрати операцията лапароскопски.

    Кървенето по време на LCE възниква при увреждане на кистозната артерия или от чернодробното легло на жлъчния мехур. В допълнение към заплахата от масивна загуба на кръв, кървенето от кистозната артерия е опасна допълнителна травма на жлъчните пътища, когато се опитвате да ги спрете в условия на недостатъчно излагане. Опитен хирург в повечето случаи се справя с кървенето от кистозната артерия, без да премине към лапаротомия. За начинаещи хирурзи, както и за неуспешни опити за хемостаза, препоръчваме Ви да извършите широка лапаротомия без колебание.

    Увреждането на кухите органи на етапа на холецистектомия е възможно, а причината най-често е изразен адхезионен процес и неспазване на правилата за коагулация и визуален контрол на въвеждането на инструменти в хирургичната област. Най-голямата опасност са „сканираните“ щети. В случай на своевременно откриване на рана на кух орган, зашиването на дефекта ендоскопски не създава трудности.

    Най-сериозното усложнение на LCE е травмата на извънпеченочните жлъчни пътища.Твърдението, че с LCE честотата на нараняванията им е 2-10 пъти по-голяма, отколкото при традиционната хирургия, стана общоприето. Вярно е, че редица изследователи говорят за една и съща честота на наранявания при животозастрашаващи наранявания при ТСЕ и LCE и дори за по-голямата им честота при ТСЕ. Истинското състояние на нещата по този важен въпрос изисква допълнителни бъдещи мултицентрични проучвания. Съществува доста ясна зависимост между броя на извършените операции и честотата на нараняванията на ВПЛ. Този факт показва липса на контрол върху подготовката на хирурзите за LCE и неразрешимата практика на обучение за „собствените“ грешки при преминаване на извънземния жлъчен канал.

    Липсата на възможност за ръчна ревизия на разпределените структури, анатомичните конфигурации на жлъчните пътища и кръвоносните съдове, желанието за високоскоростна операция, пресичането на тръбните структури, докато не бъдат напълно идентифицирани - това не е изчерпателен списък на причините за сериозни усложнения. Те могат да бъдат разделени на три групи:

    1. Опасна анатомия - разнообразие от анатомични възможности за структурата на VPZh.

    2. Опасни патологични промени - остър холецистит, склероатрофичен жлъчен мехур, синдром на Mirizzy, цироза, възпалителни заболявания на дванадесетопръстника.

    3. Опасна операция - неправилно сцепление, водещо до неадекватна експозиция, спиране на кървенето „на сляпо“ и т.н..

    Предотвратяването на интраоперативни лезии на AFP е най-важната задача на лапароскопската хирургия, това се дължи на по-широкото разпространение на LCE. Опасната анатомия може да бъде компенсирана от разширяването на показанията за предоперативна RCP, използването на интраоперативна холангиография или IOUS. Опасните патологични промени изискват да се помни противопоказанията за LCE, да се използват други методи на операция, внимателно да се спазват правилата за подготовка на тъканите. Предоперативната диагностика на сложни състояния е много важна. И накрая, не е необходимо да се обсъжда опасна операция - спазването на правилата на операцията. Може да става въпрос за внимателен контрол на качеството на операциите и подобряване на обучението на хирурзите.

    Минилапаротомия с елементи на "отворена лапароскопия" при хирургично лечение на холелитиаза

    През 1903г Руският хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович От изследва коремните органи чрез малък разрез в задния вагинален форникс, използвайки дълги огледални куки и чело рефлектор като източник на светлина. Към 1907 г. той вече е извършил някои операции на тазовите органи, използвайки описаната техника за изобразяване. Именно този принцип - малък разрез на коремната стена и създаване на много по-голяма площ в коремната кухина, достъпна за адекватен преглед и манипулация - постави основата на техниката на минилапаротомия с „елементи на открита лапароскопия“ според М. И. Прудков.

    Основата на инструментариума Mini-Assistant е пръстеновидно прибиращо устройство, комплект огледални куки и осветителна система. Чрез промяна на ъгъла на наклона на огледалото, фиксиран с помощта на специален механизъм, е възможно да се получи адекватна зона за изследване и манипулация в субпепатичното пространство, когато коремната стена е с дължина 3-5 см, достатъчна за извършване на холецистектомия и интервенции върху каналите.

    Разрезът на предната коремна стена се извършва чрез отдръпване на 2 напречни пръста вдясно от средната линия, от реберната дъга, вертикално надолу, с дължина 3-5 см. Важно е да влезете в коремната кухина вдясно от кръглия лигамент на черния дроб.

    Основният етап на операцията е инсталирането на система от огледала за куки и осветление - „отворена лапароскопия“. Повечето грешки и незадоволителни справки за метода са резултат от невнимание към този етап от операцията. Ако огледалата не са инсталирани правилно, няма пълна фиксация на дисектора и адекватна визуализация и осветяване на субпепатичното пространство - манипулациите са трудни и опасни, хирургът започва да използва допълнителни, невключени в инструментите за комплекта, и всичко това в най-добрия случай завършва с прехода към традиционната лапаротомия.

    Поставянето на куки - огледала и осветител „отваря“ в субхепаталното пространство зона за изследване и манипулация, което значително надвишава размера на разреза в предната коремна стена. След правилната инсталация на системата от куки, огледала, салфетки и светлинния водач, операторът ясно вижда долната повърхност на десния лоб на черния дроб, жлъчния мехур и когато е отстранен зад джоба на Hartmann, хепатодуоденалния лигамент и дванадесетопръстника. Етапът на открита лапароскопия може да се счита за завършен.

    Изолирането на елементите на триъгълника Kahlo (холецистектомия от шията) според техниката се различава от TCE само в нуждата от "дистанционна" операция и невъзможността за влизане на ръката в коремната кухина. Характеристика на инструментите е изместването на работната част спрямо дръжката, така че ръката на хирурга да не покрива хирургичното поле. Тези характеристики на манипулация изискват известна адаптация, но като цяло процедурата на работа е много по-близка до TCE, отколкото LCE. Директният визуален контрол - „отворена лапароскопия“ - улеснява процеса на обучение.

    Основни правила за изпълнение на OLHE:

    • когато подчертавате елементите на триъгълника Kahlo, трябва ясно да видите стената на hepaticoholedoch,

    • разпределените тръбни структури не могат да бъдат превързани и кръстосани, докато не бъдат напълно идентифицирани,

    • ако в рамките на 30 минути от началото на секрецията на жлъчния мехур от възпалителен инфилтрат или цикатриално сливане, анатомичната връзка остава неясна, се извършва преход към традиционна холецистектомия.

    Тези правила, разработени въз основа на изучаването на причините за усложненията и преобразуването, изглеждат много важни. На практика, особено през деня, е препоръчително да поканите опитен хирург за консултация и заедно да вземете решение за продължаване на операцията или преобразуването. Премахването на отстранения жлъчен мехур с отворена лапароскопска холецистектомия от мини-достъпа никога не е трудно. Операцията завършва с обобщаване на силиконовия перфориран дренаж към леглото на жлъчния мехур чрез контрапертура. Раната на коремната стена е зашита на слоеве плътно.

    Показания за Olhe:

    • хроничен калкулозен холецистит, безсимптомна холелитиаза, полипоза на жлъчния мехур,

    • остър калкулозен холецистит,

    • холецистолитиаза + холедохолитиаза, неразредена ендоскопски,

    • технически затруднения с LCE.

    • Противопоказания за OLHE:

    • необходимостта от ревизия на коремните органи,

    • нерегулируеми нарушения на коагулацията,

    Съвременно лечение на жлъчнокаменна болест

    За новите възможности за лечение на холелитиаза в Градската клинична болница, наречена на За М. П. Кончаловски е казал началникът на хирургичното отделение на клиниката кандидатът на медицинските науки С. А. Йонов.

    Сергей Александрович, който е изложен на риск?

    Жлъчнокаменна болест (холелитиаза) и хроничен калкулозен холецистит се откриват при възрастни над 30-40 години и в същото време при жени 5 пъти по-често, отколкото при мъжете. Усложненията от жлъчнокаменна болест, като правило, се проявяват в по-късна възраст и колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-опасни са те за него. Като цяло този проблем е бил и остава много актуален и днес. Калкулозен холецистит и неговите усложнения се откриват при 20-25% от пациентите в хирургичните отделения на московските болници.

    Какво заплашва това заболяване?

    Усложненията от холелитиазата са много разнообразни. Най-често това е остър калкулозен холецистит, когато камъните запушват цервикалния сегмент на пикочния мехур или кистичния канал, предотвратявайки изтичането на жлъчката от жлъчния мехур. Механичното блокиране бързо води до възпалителни промени в стената на жлъчния мехур, неговата гангрена и перфорация с развитието на перитонит или абсцес. Ако камъкът успя да се подхлъзне по-нататък, което е придружено от атака на чернодробна колика, блокирането на общия жлъчен канал се случва с развитието на обструктивна жълтеница и холангит. Това състояние изисква вече поетапен подход към лечението и представлява заплаха за живота на пациента..

    Често при обостряне на холелитиаза и холангит възниква остър панкреатит, като правило, най-тежката му форма е панкреатична некроза. Такива пациенти веднага влизат в интензивното отделение, лечението може да отнеме месеци. Знаейки за болестта си, тези пациенти са наблюдавани в поликлиники от години, изпитват пристъпи на чернодробна колика у дома, страхуват се да отидат при хирурга, опитват се да се лекуват сами. Важно е да знаете - използването на холеретични лекарства в този случай може само да влоши състоянието и да причини допълнителни усложнения. Само навременното посещение при лекар и извършването на операция след цялостен преглед и облекчаване на възможните усложнения може да бъде надеждна превенция на всички горепосочени състояния.

    Какви са леченията??

    С клинично диагностицирана атака на жлъчнокаменна болест, клиниката на острия холецистит, през първия ден се провежда интензивно консервативно лечение. Лекарите се опитват да спрат възпалителния процес и да възстановят естествения отток на жлъчка. Извършва се и спешно ултразвуково сканиране, което дава обективна информация за размера на жлъчния мехур, състоянието на стените и лумена му и наличието на камъни и усложнения. Ако лечението даде положителен резултат, продължете го. Успоредно с това се извършва цялостно изследване, посочват се индикации за забавена или планирана операция.

    Тоест операцията ще трябва да направи?

    При наличие на разрушителни промени в стената на жлъчния мехур, пациентите се оперират спешно. Видът на интервенцията се определя от соматичния статус на пациента, неговата възраст, зависи от наличието на перитонит. Спешните операции при пациенти на възраст над 80 години са изключително рискови, което често принуждава хирурзите да разрешат атаката с минимално инвазивни, щадящи мерки, които не решават целия проблем като цяло. Следователно е необходимо да се изследва и лекува възможно най-рано. В настоящия етап на развитие на коремната хирургия широко се използват нови високотехнологични, неинвазивни методи за диагностика, като ултразвук и ЯМР. Това даде възможност бързо и обективно да се установи диагноза на холелитиаза, да се оцени степента на възпалителни промени в стената на жлъчния мехур, да се определи наличието на усложнения. Ако по време на прегледа сте открили хроничен калкулозен холецистит - това е индикация за планирана операция.

    Какви видове хирургично лечение се използват в нашата болница??

    GKB тях. М. П. Кончаловски е една от най-големите клиники в Москва, с дългогодишна традиция. Тук хирургическата служба заема едно от централните места. В отделението работят опитни лекари с богата практика, които отдавна са се установили в Зеленоград. След основен ремонт и преоборудване на операционната единица с най-новото оборудване: лапароскопски стелажи, инструменти, видеовизуализационни инструменти, нашите възможности значително се увеличиха. Предлагаме уникални методи за лечение на холелитиаза. Нашата идеология е комбинация от най-модерни технологии, материали и индивидуален подход към всеки пациент. През годината извършваме до 500 само планирани операции за пациенти с холецистит, основно лапароскопски достъп. Този метод позволява да се сведе до минимум нараняванията, тъй като операцията се извършва чрез четири пункции в коремната стена под контрола на видеокамера. С добра динамика изписваме пациенти за 2-3 дни. Наличието на мощна болнична база е гаранция, че в случай на някакви усложнения или откриване или прогресиране на други заболявания, ще получите навременна, висококвалифицирана помощ от специалист. Това отличава нашата болница от другите медицински центрове..

    Как да се подготвим за планирана операция?

    Подготовката за планираната операция започва в клиниката по местоживеене. След прегледа хирургът предписва необходимия преглед. Според резултатите от него, при липса на противопоказания за хоспитализация, пациентът е насочен за консултация към нашите специалисти.

    В консултативно-диагностичния отдел на поликлиниката ГКБ им. М. П. Кончаловски (бивш личен лекар № 65) Аз провеждам приеми в сряда - от 12:00 до 14:00 часа. Проучвам показанията, резултатите от анализи и проучвания, вземам решение относно сроковете на хоспитализация, давам указания. Понякога има нужда от допълнителна диагностика.

    Между другото, ако пациентът не може или не иска да бъде прегледан амбулаторно, ние сме готови да проведем всички необходими изследвания в болницата точно в деня на хоспитализацията на търговска основа. И можете да дойдете на консултация с нашите специалисти, без да изпратите лекар-хирург от клиниката, да сключите споразумение и да го заплатите. При липса на MHI политика трябва да се свържете и с нашия отдел за платени услуги. Ще ви бъде предложена оптималната програма за преглед и лечение, като се използват всички възможности, които ни се предлагат. Ако желаете, можете да подобрите условията за престой в болница в отделенията с изключителен комфорт.

    Очакваме ви в нашата болница и ще отговорим на всички ваши въпроси..

    Жлъчнокаменна болест: симптоми и лечение при възрастни

    Жлъчнокаменната болест се характеризира с образуването на твърди калкули в жлъчния мехур. В началния етап този процес протича неусетно, често болестта се открива дори при наличие на големи камъни. Те могат да наранят вътрешната лигавица на органа и да причинят възпаление. С голям брой калкули жлъчният мехур престава да функционира и трябва да бъде отстранен. Затова навременната диагноза на жлъчнокаменната болест е много важна. Прочетете повече за ZHKB на уебсайта на Центъра за лапароскопска хирургия https://laparoskopiya.ru/zhelchekamennaya-bolezn

    Причини за холелитиаза

    Камъните в жлъчния мехур се образуват главно поради застоя на жлъчката и високия холестерол в нея. Жлъчнокаменната болест може да се появи при всеки човек, но има редица фактори, влияещи върху нейната вероятност:

    • пол - жените са по-податливи на камъни, отколкото мъжете, особено по време на бременност;
    • възраст - болестта рядко се среща при деца, по-често се среща при възрастни и особено по-възрастни хора;
    • характер на храненето;
    • липса на физическа активност;
    • нестандартна форма на балон, неговото огъване;
    • хормонални нарушения;
    • наличието на излишно телесно тегло, затлъстяване;
    • приемане на лекарства, които влияят на метаболизма;
    • съпътстващи заболявания.

    Най-важната роля за жлъчната система играе диетата. В развитите страни, където диетата на жителите включва висококалорични и мазни храни, честотата е многократно по-висока. Високата степен на затлъстяване може да бъде причина за холелитиаза. Яденето на зеленчуци, зърнени храни и плодове е много по-малко вероятно да причини жлъчнокаменна болест..

    По време на бременността появата на камъни се провокира веднага от два фактора - ефектите на прогестерона (той отпуска мускулите, влошава се оттока) и натиска на уголемената матка върху други органи.

    Жените имат по-висок риск от заболяване на жлъчката - особено поради хормонални причини. Съдейки по коментарите към статии в медицински сайтове, мъжете са по-малко склонни да се оплакват от симптоми на жлъчен камък.

    Те провокират появата на болестни камъни, които възпрепятстват изтичането на жлъчка или променят нейния състав:

    • тумори на близките органи;
    • сраствания, белези;
    • инфекциозно възпаление на пикочния мехур;
    • хроничен хепатит;
    • дискинезия (нарушена подвижност на жлъчните пътища);
    • хемолитична анемия.

    Развитие на заболяването

    Жлъчнокаменната болест в повечето случаи започва с увеличаване на плътността на жлъчката. На този етап все още няма камъни, но образуването им е много вероятно. Ако не предприемете мерки за намаляване на концентрацията на холестерол, калций, пигменти и други твърди вещества, от тази утайка започват да се образуват камъни (жлъчна утайка). Такава жлъчка се нарича литогенна, т.е. което е причината за образуването на камъни. Плътността на жлъчката се определя от съотношението на вода, холестерол и киселини. Симптомите и лечението на холелитиазата са описани подробно в тази статия..

    Първично образуване на камък

    В зависимост от преобладаващото вещество, в състава се намират камъни:

    • холестерол (в 80% от случаите);
    • варовити;
    • пигментирана;
    • пигмент холестерол;
    • комплекс.

    Най-често първо се образуват холестеролни камъни, които имат жълт цвят и съдържат минерални примеси, билирубин. Те са кръгли или овални. Холестеролните камъни имат слоеста структура, диаметър от 4–5 до 12–15 mm. Началният етап от образуването на такива камъни се лекува успешно. Но симптомите на холелитиаза на този етап може да не се появят, което усложнява диагнозата.

    Калциевите калкули се появяват, когато калциевият метаболизъм е нарушен или в резултат на вторично образуване на камък с нарушен отток. Според медицинските изследвания те могат да приемат най-причудливите форми, състоят се главно от калций, имат светлокафяв или тъмнокафяв цвят. Те са много по-трудни за лечение от холестерола.

    Появата на пигментирани (билирубинови) камъни най-често показва хемолитична анемия. Билирубинът възниква в резултат на разпадането на червените кръвни клетки, излишъкът му се утаява в жлъчния мехур. Такива камъни обикновено са малки и могат да бъдат локализирани в жлъчните пътища, имат тъмен цвят. Пигментните камъни обикновено присъстват в значителни количества..

    Освен холестерол, калций и пигменти, камъните съдържат също соли, протеини, гликопротеини, жлъчни киселини, микроелементи.

    Процесът на образуване на камък се развива от много години. Малко зърно пясък постепенно обрасва с по-твърд слой материя, увеличава се в диаметър. Камъни с диаметър до 2 мм могат да излязат от пикочния мехур заедно с жлъчката, по-големите камъни вече са проблематични за лечение. Те също се образуват в жлъчните пътища, спомагайки за ограничаване на изхода на жлъчката. Камъните приемат различни форми - те са равномерни, шифоновидни, под формата на шипове, порести. Броят на камъните може да бъде от една до няколко стотин. Повечето камъни в жлъчката имат смесен състав. Те се състоят от холестерол, билирубин, жлъчни киселини, протеини, гликопротеини, различни соли, микроелементи.

    Нарушаване на оттока на жлъчката и образуването на вторични камъни

    При липса на лечение на холелитиаза, камъните запълват все по-голяма част от пикочния мехур. Поради това оттокът се нарушава, той се сгъстява все по-силно и процесът на образуване на камък се ускорява. Образуват се така наречените вторични камъни. Поради дразнене на стените на органа започва възпалението, течността, отделена в резултат на възпалението, се сгъстява и присъства и в камъните.

    Жлъчна дисфункция

    Ако органът е пълен с камъни, няма свободно пространство за жлъчка. Той престава да навлиза в жлъчния мехур, изхвърляйки се веднага в дванадесетопръстника. По този начин, в последния стадий на жлъчнокаменна болест, пикочният мехур се „изключва” от процеса на храносмилане. Постепенно органът изсъхва и се превръща в мътна торбичка.

    Въпреки това, винаги съществува опасност камъкът да излезе, да нарани жлъчния мехур и каналите, което може да доведе до усложнения до смърт. Ако заболяването се открие на толкова късен етап, е възможно само хирургично лечение на холелитиаза. Жлъчният мехур се отстранява при липса на противопоказания за операция (напреднала възраст, бременност, съпътстващи заболявания и др.). При остро състояние операцията се провежда въпреки противопоказанията.

    Усложненията могат да причинят както големи камъни (блокират изхода на жлъчката от пикочния мехур, повредят стените му), така и малки - те се забиват в жлъчните пътища, наранявайки ги и причинявайки остра болка.

    Симптоми на холелитиаза

    В началния етап заболяването не се проявява по никакъв начин - образуването на малки камъни от човек не се усеща, няма симптоми на холелитиаза. Те не са фиксирани по стените на органа, а плават в жлъчката или лежат на дъното. Преди да се появят признаците на заболяването, песъчинките могат периодично да излизат с жлъчка, но с малкия им диаметър това също не винаги се забелязва. Когато самата холелитиаза се почувства, тя може да се прояви по различни начини..

    С увеличаване на броя и размера на калкулите те започват да дразнят стените на балончето. Нарушенията в състава на жлъчката също водят до нейното възпаление. Пациентът чувства:

    • тежест в десния хипохондриум, особено след хранене;
    • периодични атаки на остри билиарни колики;
    • гадене, киселини (в нарушение на оттока и навлизането на жлъчката в червата);
    • подуване на корема, повишено образуване на газове;
    • лошо храносмилане на храна, особено мазнини, диария или запек;
    • възниква механична жълтеница.

    Камъни с холелитиаза дразнят лигавицата на жлъчката, причинявайки възпаление на органа - калкулозен остър холецистит. С това заболяване телесната температура се повишава (по време на периоди на обостряне), човек чувства слабост и болка в дясната страна на тялото. Острото възпаление е придружено от силна болка. Тя може да възникне периодично и след това заминава за дълго време, но това не означава възстановяване. Понякога инфекцията се присъединява към процеса, гной се появява в жлъчния мехур. Този процес е показан от продължителна болка след пристъп на остра жлъчна колика..

    Силна болка в дясната страна може да бъде причинена и от камък, забит в жлъчния канал и блокиращ изхода на течност от пикочния мехур. Има спазъм, може да има усещане за пълнота, причинено от застой.

    Ако подобна атака се появи внезапно, трябва да се обадите на линейка и да вземете мерки за облекчаване на състоянието на пациента:

    • нанесете нагревателна подложка в областта на жлъчката или легнете в топла баня;
    • пийте спазмолитично (спа-спа, папаверин, атропин), при силна болка - упойка;
    • движете се по-малко, за да не стимулирате движението на камъни - това може да доведе до увреждане на пикочния мехур или камъни в жлъчката с камъни.

    Атаката може да продължи от 15 минути до няколко часа. Но дори и ако болката отмине сама по себе си, при повторни пристъпи е най-добре да се обадите на лекар и да се подложите на диагноза в болница. С течение на времето коликите стават по-чести и могат да изпреварят неочаквано..

    Диагностика

    Първоначален преглед при съмнение за патология на жлъчката включва палпация на десния хипохондриум. Има признаци на холелитиаза като напрежение и болезненост, може да се разшири жлъчният мехур. Това са така наречените симптоми на Мефри, Кера и Ортнър (проявяващи се при удряне, издишване, хващане на тялото).

    Ултразвукът обикновено действа като основно хардуерно изследване на жлъчката. Той помага да се определи размера и местоположението на органа, наличието на камъни в него, възпалителния процес. По време на коремния ултразвук може да се оцени състоянието на съседните органи. Ако има камъни, се виждат техният размер, форма и плътност. Холелитиазата при възрастни по клинични прояви е подобна на много други заболявания, така че е много важно да се уверите в правилната диагноза.

    Успоредно с това се предписват съпътстващи тестове - общо изследване на кръвта, урината, изпражненията. При дешифрирането на биохимичния анализ на кръвта предупредителните знаци са повишаване на холестерола и билирубина, активността на алкалната фосфатаза, СУЕ и белите кръвни клетки. Важно е да се проведе проучване за наличието на паразити в червата и черния дроб, тъй като те могат да причинят симптоми, подобни на холелитиаза..

    За да се постави по-точна диагноза, понякога се назначава едно или повече допълнителни изследвания с разбивка:

    • холецистография с помощта на контрастен агент - метод за получаване на точна картина на случващото се в жлъчния мехур;
    • дуоденално озвучаване на дванадесетопръстника с ограда от жлъчка - помага да се определи неговия състав и съотношението на компонентите един към друг;
    • ендоскопска ретроградна холангипанкреатография - изследването се извършва с помощта на ендоскоп и контрастно средство за рентгенова диагностика;
    • динамична сцинтиграфия - рентгенологично изследване на черния дроб и жлъчката с контрастно вещество.

    Диагнозата в съвременната медицина ще помогне да се види не само състоянието на пикочния мехур, но и наличието на други стомашно-чревни заболявания. Най-често диагнозата на жлъчнокаменна болест при възрастни се придружава от нарушения в червата, панкреаса и черния дроб. Дешифрирането на резултатите най-често се извършва веднага по време на изследването..

    Жлъчнокаменна болест

    Ако в жлъчния мехур се открият пясък или малки камъни, има шанс да се отървете от тях с консервативни методи. За да увеличите циркулацията на жлъчката и нейното разреждане, приложете:

    • лекарства;
    • отвари от холеретични растения;
    • сокове от някои плодове и зеленчуци;
    • туш (процедура, комбинираща прилагането на холеретично средство и вода с прилагането на нагревателна подложка върху областта на пикочния мехур).

    Необходимо е да се спазва диета с минимално количество холестерол, за да се намали концентрацията му в организма. Елиминирайте храните, вредни за храносмилането - пържени, пушени, излишни сладки, алкохол. Периодът на лечение може да бъде от няколко месеца до една година.

    Но при големи камъни консервативните методи само ще навредят. При излизане камъкът може да се забие в жлъчните канали, да ги разруши или да се надраска, след което да се образуват белези. Ето защо, преди да използвате холеретични лекарства, е необходимо да се намали максимално размерът на камъните в жлъчния камък. Понякога заболяването се лекува с ултразвукова или шокова вълнова терапия..

    Друг метод е въвеждането на лекарства директно в жлъчния мехур (на базата на урсодеоксихолова или хенодеоксихолова киселина). Процедурите са безболезнени, унищожават големи калуми, а малките кристали и пясък излизат естествено с жлъчката. Но ако има плътни и твърди камъни, такова лечение на холелитиаза не винаги дава необходимия ефект. Висококалциевите камъни се разтварят трудно.

    Хирургическа интервенция

    Ако консервативните методи не доведат до промени в размера на камъните или жлъчнокаменната болест се открие в късен стадий, когато пикочният мехур вече не функционира, единственият ефективен начин за излекуването му е отстраняването на пикочния мехур заедно с камъните. Операцията се извършва с цел предотвратяване на разрушаване на органите, за облекчаване на пациента от хронично възпаление и болка.

    Основните показания за хирургично лечение са:

    • повече от 1/3 пълнота на жлъчния мехур с камъни;
    • наличието на неразтворими калциеви камъни;
    • затруднение в изхода на жлъчката;
    • заседнал камък в жлъчните канали;
    • чести атаки на жлъчни колики;
    • възпаление на жлъчния мехур поради нараняване на лигавицата с калкули, придружено от инфекция;
    • спешна операция е необходима в случай на разкъсване на жлъчния мехур или фистула.

    В съвременната медицина холецистектомията почти винаги се извършва по нежен лапароскопски метод, при който се правят само два малки разреза на корема. Въпреки това, в остро състояние (разкъсване на стомаха или пикочния мехур, перитонит), открита коремна операция.

    Ако има противопоказания за операцията (бременност, старост, съпътстващи заболявания), те използват тактика на изчакване.

    Предписват се лекарства, които помагат за подобряване на чернодробната функция и забавят процеса на по-нататъшно образование - алохол, холензим, лекарства на базата на урсодеоксихолова киселина (ursofalk, ursosan, urdox).

    Задължително е да се спазва диета, която минимизира възможността камъните да излязат - без пържени, мазни, пикантни и солени. Такива продукти причиняват остра жлъчна секреция, при която камъните могат да напуснат жлъчния мехур и да се забият в каналите. Това ще провокира атака на жлъчни колики и може да причини неприятни последици, до разрушаване на органите.

    Следоперативен период

    Качеството на живот след отстраняване на жлъчния мехур не се влошава - трябва да следвате само специална диета. При липса на акумулиращ резервоар жлъчката навлиза от черния дроб директно в червата. Препоръчително е храненето да е малко, но често. Важно е да се предотврати появата на камъни в жлъчните пътища (холелитиаза) - образуването им също се влияе от диетата, физическата активност през деня и употребата на лекарства за разреждане на жлъчката. Най-добре е да се храните на всеки 3-4 часа (през деня), необходимо е да закусите, защото сутрин жлъчката се отделя активно. Основата на диетата трябва да бъде:

    • постно месо, птици и риба;
    • пресни, варени и задушени зеленчуци;
    • Морска храна;
    • плодове;
    • ястия от зърнени култури - ориз, елда, овес;
    • извара, кисело мляко.

    Необходимо е да се откажат от мазни храни, които при липса на жлъчен мехур ще бъдат лошо усвоявани и ще провокират проблеми със стомашно-чревния тракт - тежко месо, масло. Ограничете употребата на пикантни храни, пържени храни, пушени меса и туршии, алкохол, сладки с високо съдържание на захар и нишесте, газирани напитки. Самите тези продукти са вредни, но ако се премахне жлъчния мехур, употребата им е вредна за здравето и провокира образуването на камъни в жлъчния канал.

    Полезно е да се пият билкови чайове от отвари на растения, които подобряват работата на черния дроб:

    • млечен бодил;
    • артишок;
    • царевични стигми;
    • безсмъртниче;
    • мента;
    • корени от глухарче;
    • жълтурчета;
    • куркума.

    Ако спазвате диетата и препоръките на специалист, след кратко време след операцията можете да се върнете към нормалния си начин на живот.

    Не е необходимо да се ограничавате само с физическа активност - умереното упражнение е дори полезно, те допринасят за изтичането на жлъчката. Понякога се предписват масажни и физиотерапевтични упражнения за по-бързо възстановяване.

    Усложнения

    Най-опасната последица от образуването на жлъчен камък е перфорация (разкъсване) на жлъчния мехур. Може да се появи по всяко време, когато камъкът притисне стената на органа по време на свиването му. Жлъчката и другото съдържание на пикочния мехур навлизат в коремната кухина, което причинява усложнения до смърт. Възпалителният процес, наличието в органа на микроби и гной допълнително увеличават риска от перитонит.

    Понякога травмата по стените на жлъчния мехур настъпва постепенно. Образува се фистула, през която съдържанието постепенно преминава към съседни органи.

    Камъните могат да причинят запушване на жлъчните пътища, да се забият в тях или да причинят механични наранявания, поради което се образуват белези и сраствания. Големите камъни на стомашно-чревния тракт напълно блокират изхода на жлъчката от органа, не оставят място за това - резултатът е "изключването" на органа от процеса на храносмилане. С течение на времето жлъчката като цяло престава да навлиза в пикочния мехур и тя изсъхва. Ако има малки камъни, има голям риск те да навлязат в жлъчните пътища.

    Черният дроб с неизправност на жлъчния мехур също страда. Ако изходът на жлъчката от самия черен дроб е труден, може да се стигне до хроничен хепатит, смърт на клетъчни клетки и цироза. Затова е важно да се идентифицират симптомите на холелитиаза навреме и да се започне лечение.

    прогноза

    С лечението, започнато навреме, вероятността да се отървете от жлъчнокаменна болест без операция е доста голяма. Ако камъните току-що са започнали да се образуват или не са имали време да се втвърдят, консервативните методи на лечение ще имат положителен ефект..

    С увеличаването на броя на камъните болестта се лекува по-лошо, вероятността да се направи без операция намалява. Но навременната хирургическа намеса (отстраняване на пикочния мехур) ще помогне да се избегнат храносмилателни проблеми, да се предотврати чернодробно заболяване. Рискът от разкъсване на органа и перитонит изчезва - жлъчният мехур прелива от камъни е „бомба със закъснител“ и може да се почувства по всяко време. Следователно, не си заслужава риска.

    Превенция на образованието

    Много фактори, провокиращи холелитиаза, не могат да бъдат променени - те се дължат на генетика, пол, възраст и условия на живот. Например, тялото на мъжете е по-малко предразположено към образуването на калкули, отколкото при женското. Въпреки това, този процес може да бъде предотвратен или забавен, ако се спазват медицински препоръки..

    Ако се установи повишен холестерол (особено „лош“ холестерол, причиняващ запушване на кръвоносните съдове, образуването на жлъчна утайка и други патологични процеси в организма), е необходимо да се коригира храненето.

    Показани са специални препарати за разтваряне на холестерола:

    • фибрати;
    • статини
    • производни на никотинова киселина.

    С наднорменото тегло трябва да се намалява постепенно, придържайки се към правилното хранене и да не гладувате. Полезна умерена физическа активност без претоварване. Необходимо е да се контролира състоянието на жлъчния мехур при продължителна употреба на хормонални контрацептиви (при жени) и други лекарства, които косвено влияят върху образуването на камъни.

    Основното условие за здравето на жлъчния мехур, лекарите смятат диетата. Определени храни трябва да бъдат изключени от диетата:

    • Вредни храни;
    • пържени и пушени;
    • сладкиши в големи количества;
    • продукти от бяло брашно;
    • алкохол.

    Не пренебрегвайте рецептите на традиционната медицина. Сок от горски плодове, круша, ряпа и репичка, който се пие веднъж на ден, е полезен за втечняване на жлъчката. Бульонът от цвекло, соковете от кисели плодове и плодове стимулират неговото отделяне. При липса на противопоказания ефективната е употребата на природни средства - вратига, царевични стигми, безсмъртница, берберис и други растения, които са се утвърдили като холеретични. Ако има камъни, те трябва да се използват под наблюдението на лекуващия лекар, за да се предотврати нараняване на жлъчните пътища или пикочния мехур. В противен случай лечението с народни средства може да навреди.

    Видео

    Гледайте подробно видео за холелитиазата, нейните причини и методи за лечение.